Organo inesistente
CAMERA DEI DEPUTATI |
N. 3614 |
I modelli di cura centrati sulla donna e sulla figura dell'ostetrica (midwife-led) sono sostenuti dall'OMS in quanto ritenuti fondamentali per la tutela della salute sessuale, riproduttiva, materna e neonatale e risultano particolarmente favorevoli anche sotto il profilo del rapporto costo-efficacia e costo-beneficio (The Lancet, Midwifery Series 2014).
Tra gli obiettivi dell'OMS si ricordano: l'obiettivo 2 sull'opportunità di salute alla nascita, che auspica per l'anno 2020 che tutti i neonati, gli infanti e i bambini in età prescolare nella regione europea possano godere di una migliore salute, garantendo loro un sano inizio della vita, e l'obiettivo 4 sullo stato di salute legato alle differenze di sesso, che vuole ridurre la mortalità della donna durante il parto, l'incidenza dell'aborto come metodo contraccettivo e la mortalità dovuta al cancro del collo dell'utero e della mammella, migliorare le aspettative di vita femminile, riducendo la mortalità, le ingiustizie e i comportamenti pericolosi, eliminare pratiche dannose come le mutilazioni genitali e ridurre l'incidenza e le conseguenze degli atti di violenza.
Dalla IV Conferenza mondiale sulle donne (Pechino 1995) è emerso che «La salute delle donne coinvolge il loro benessere emozionale, sociale e fisico ed è determinata tanto dal contesto sociale, politico ed economico della loro vita quanto dalla biologia (...). Il diritto delle donne al godimento dei più alti livelli qualitativi di salute deve essere assicurato durante l'intera durata della loro vita alla pari con gli uomini».
In base a quanto riportato dalle Linee guida nazionali per una gravidanza fisiologica dell'Istituto superiore di sanità, Sistema nazionale per le linee guida, 2011, «la gravidanza e il parto sono momenti cruciali e rilevanti per la donna e per la famiglia e vanno vissuti con serenità, confidando nella qualità del Sistema Sanitario Nazionale e nelle competenze dei suoi professionisti. Le linee guida sulla gravidanza fisiologica considerano il percorso assistenziale di un evento frequente (la gravidanza e il parto, appunto ndr), che esprime una condizione di salute e non di malattia e interessa una popolazione particolarmente composita e con caratteristiche e bisogni in rapida evoluzione».
Premesso e considerato quanto esposto, si ritiene che obiettivo primario della presente proposta di legge sia quello di tutelare il diritto delle donne al godimento dei più alti livelli qualitativi di salute nel percorso della nascita, di difendere il diritto di scelta e il consenso informato in merito alle procedure assistenziali e terapeutiche, nonché di attivare modelli di cura che mettano al centro la donna e la famiglia. Nel percorso della nascita sono, talvolta, attuati trattamenti terapeutici senza che sia chiesto il consenso alla donna (a titolo di esempio, episiotomia, profilassi del terzo stadio e taglio del cordone ombelicale).
I principali atti e documenti internazionali, che hanno promosso la demedicalizzazione e incentivato il parto naturale (PN), si sono basati sul principio di difesa del diritto delle donne alla scelta e al consenso alle procedure, all'accessibilità dei diversi luoghi del parto e alla possibilità di accesso libero e facilitato alle cure ostetriche.
L'evento della nascita rappresenta un percorso nella vita di una donna che esprime una condizione di salute (generalmente per il 70-80 per cento delle donne, OMS, 1996), non di malattia e interessa una popolazione particolarmente composita e con caratteristiche in rapida evoluzione.
Numerose evidenze raccomandano, quindi, l'attivazione di interventi educativi rivolti alle donne sin dall'età dell'adolescenza e in fase perinatale al fine di aumentare la probabilità di concludere il percorso della nascita con un PN e di accompagnare la gestante verso una scelta consapevole.
Considerato che il PN rappresenta la scelta preferibile e attesa, per il benessere sia della donna che del futuro nascituro, l'educazione sanitaria, dedicata alla promozione del PN, potrebbe essere un valido strumento per generare effetti positivi non solo sulla salute delle gestanti ma, in generale, sull'intera organizzazione sanitaria, poiché l'adozione di pratiche più appropriate da parte dei professionisti si associa anche alla conseguente riduzione della spesa sanitaria.
Il livello qualitativo della rete assistenziale finalizzata a gestire l'evento della nascita inteso nella sua complessità è ritenuto universalmente un indice del grado di civiltà di una nazione.
Il nostro Paese presenta ancora alcune criticità nel settore materno-infantile, spesso impropriamente ampliate dai media ma sicuramente presenti, come risulta dal confronto con i parametri stabiliti dalle organizzazioni internazionali.
Il tasso di mortalità materna, per esempio, si colloca presumibilmente ai livelli dei Paesi ad alto reddito anche se di fatto il dato italiano è approssimativo in quanto non è esistito sino ad oggi un efficace sistema di rilevazione nazionale, lacuna a cui il Ministero della salute sta cercando di porre rimedio con un'iniziativa ad hoc.
Anche il tasso di nascite che avvengono con taglio cesareo (TC), considerato peraltro un importante indice di qualità delle cure, ci pone molto al di sopra di tutti gli standard internazionali con punte di particolare gravità in alcune regioni del sud Italia.
Il TC è una procedura chirurgica eseguita in tutto il mondo, talvolta senza una reale necessità, spesso esponendo le donne a rischio di complicanze evitabili, con un trend in continuo aumento soprattutto nei Paesi industrializzati. La proporzione di parti effettuati con TC rappresenta uno degli indicatori più importanti di efficacia e di appropriatezza per valutare la qualità di un sistema sanitario. Secondo l'OMS, un tasso di TC intorno al 20 per cento rappresenta un indice di «buona qualità nell'assistenza ostetrica», mentre una percentuale di TC superiore al 20 per cento è indicativa di un «uso inappropriato» della procedura.
L'utilizzo inappropriato di una pratica assistenziale di provata efficacia quale il TC non si associa a migliori esiti perinatali per le donne e per i bambini: è quanto afferma lo statement dell'OMS (Statement on cesarea section rates Executive summary, 2015).
In Italia la prevalenza del TC è passata da circa il 10 per cento all'inizio degli anni ottanta al 37,5 per cento nel 2004, percentuale che si è mantenuta fino al 2015; attualmente la percentuale di TC registrata in Italia è la più alta d'Europa, dove la maggior parte delle nazioni registra valori inferiori al 25 per cento. Si rileva inoltre una spiccata variabilità su base interregionale, con valori tendenzialmente più bassi al nord e più alti al sud.
Tra i fattori riconducibili al ricorso al TC sono riportati: carenze organizzative, medicina difensiva, convinzione che sia una modalità elettiva di nascita e scarso supporto alla donna del personale sanitario nel percorso di accompagnamento alla nascita.
La presente proposta di legge non intende entrare nel merito delle procedure mediche, assistenziali e terapeutiche, strettamente dipendenti e derivanti dalle conoscenze scientifiche attuali e dalle norme deontologiche di buona condotta medica od ostetrica che non possono e non devono essere materia legislativa, ma si propone di definire una cornice normativa, di promuovere iniziative organizzative e procedurali, nonché di realizzare un percorso di facilitazione all'interno del quale operatori e utenti possano ottenere il meglio da un punto di vista assistenziale per l'evento della nascita.
La finalità dell'azione legislativa è quella di favorire e di promuovere un contesto per la nascita ispirato, come sempre dovrebbe essere, a una medicina basata sulle prove di efficacia e su interventi medici strettamente dipendenti da una reale necessità, lasciando il massimo spazio alla naturalità dell'evento nel rispetto della volontà della donna e della coppia.
In conclusione, la proposta di legge è intervento normativo nazionale a supporto delle politiche sanitarie regionali nell'ambito del percorso della nascita, inteso a migliorare e ad uniformare a livello nazionale i già buoni livelli assistenziali raggiunti nonché a correggere le disparità storicamente esistenti in alcune aree del Paese.
1. La presente legge reca disposizioni per garantire cure non invasive durante la gravidanza e il parto, nonché un'adeguata identificazione e un costante monitoraggio della gravidanza e del parto a basso o medio rischio, assicurando comunque un intervento appropriato in caso di comparsa improvvisa di fattori di rischio per la mamma o per il neonato e prevedendo al momento del ricovero specifici percorsi assistenziali differenziati per profilo di rischio. In particolare, la presente legge persegue le seguenti finalità:
a) promuovere interventi finalizzati alla valorizzazione del parto per via vaginale in sicurezza, di seguito denominato «parto naturale», secondo modalità di provata efficacia che garantiscano la sicurezza della partoriente, del feto e del neonato, al fine di ridurre il ricorso al taglio cesareo;
b) assicurare la tutela del processo decisionale, del benessere e della consapevolezza della madre, il benessere del nascituro e quello delle famiglie, favorendo una cultura della normalità del processo riproduttivo, del percorso della nascita e della genitorialità nonché modelli assistenziali ostetrici che mettono al centro la donna;
c) promuovere la conoscenza dell'offerta dei modelli e di servizi sanitari di assistenza ostetrica attuati in ogni luogo del parto e la possibilità di verifica degli indicatori di costo efficaci, degli esiti di salute e dei livelli di assistenza prestati;
d) limitare i fattori di rischio sociali, ambientali e personali correlati all'assistenza al fine di ridurre i tassi di morbilità e di mortalità materna e perinatale;
e) sostenere il normale decorso della gravidanza, del parto e del puerperio garantendo la continuità dell'assistenza dell'ostetrica quale professionista sanitario esperto della fisiologia del percorso perinatale e dell'assistenza alla madre e al neonato. Tale modello di presa in carico garantisce il riconoscimento precoce dei fattori di rischio e della comparsa di deviazioni dal normale decorso della gravidanza, del parto e del puerperio, l'appropriatezza clinico-assistenziale ed economica, l'accesso facilitato ai servizi sanitari, migliori esiti di salute materna e neonatale e maggiore soddisfazione materna;
f) garantire, sotto l'aspetto sanitario, psicologico, sociale e assistenziale, adeguati livelli di assistenza in tutte le condizioni di gravidanza e di parto a rischio, rimodulando i livelli essenziali delle prestazioni assistenziali in favore della gestante, della partoriente e del neonato, tramite l'adeguamento e la verifica delle attività preventive per l'ottimizzazione della salute sessuale e riproduttiva;
g) assicurare al neonato la continuità del rapporto familiare-affettivo applicando il progetto «Ospedali amici dei bambini» adottato dall'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e dall'UNICEF e fornire ai genitori ogni informazione sullo stato di salute del neonato e sui comportamenti atti a garantire il mantenimento dello stato di benessere;
h) realizzare pratiche assistenziali ostetriche per proteggere, promuovere e sostenere l'allattamento materno secondo le indicazioni dell'OMS e dell'UNICEF;
i) promuovere percorsi di accompagnamento post-parto della madre e del neonato volti ad assicurare il benessere, la cura e l'assistenza del nucleo familiare.
1. Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, attraverso i rispettivi piani sanitari, tenendo conto delle relative risorse di personale e di quelle strumentali,
definiscono modelli organizzativo-assistenziali atti a:a) focalizzare le strategie per ridurre il tasso di ricorso al taglio cesareo e gli interventi durante il parto sulle donne primigravide, considerando tali strategie prioritarie per i sanitari coinvolti nell'assistenza ostetrica;
b) favorire il parto naturale, promuovendo il contenimento del dolore nelle fasi del travaglio e del parto, mediante la partecipazione attiva della donna o il ricorso a tecniche avanzate di anestesia loco-regionale;
c) rafforzare gli strumenti per la salvaguardia della salute materna e neonatale offrendo alla donna durante la gravidanza, il parto e il puerperio un modello assistenziale basato sulla presa in carico da parte dell'ostetrica della gestante a basso rischio e definendo percorsi nascita assistenziali differenti secondo i profili di fisiologia e di rischio;
d) attuare le raccomandazioni emanate dal Sistema nazionale per le linee guida dell'Istituto superiore di sanità (ISS) e quelle contenute nelle linee guida internazionali sul percorso della nascita;
e) mantenere e formare il personale sanitario ostetrico sul modello assistenziale del parto naturale, sulla gestione delle emergenze ostetriche e sul processo di rianimazione materno e neonatale, anche mediante l'impiego di simulatori inanimati e robotizzati;
f) promuovere, attraverso le strutture sanitarie presenti nel territorio, un'adeguata campagna informativa sul parto naturale, sulle pratiche socio-sanitarie raccomandate, sui benefìci dell'allattamento al seno e sui rischi del non allattamento, rivolta alle partorienti e alle famiglie, anche attraverso corsi di accompagnamento alla nascita e percorsi educativi e informativi destinati alla popolazione femminile;
g) porre in atto interventi volti a facilitare l'accesso libero, agevolato e semplificato ai servizi socio-sanitari delle fasce sociali più vulnerabili;
h) attivare centri di medicina materno fetale nei punti nascita di II livello e centri di fisiologia nei luoghi del parto mediante una riorganizzazione tecnologica, professionale e di assistenza medica e ostetrica;
i) realizzare un partogramma digitale e un'idonea e unica cartella ostetrica computerizzata, nella quale sono annotati i dati relativi alla gravidanza, al parto e al neonato. L'accesso a tali dati è consentito alle donne e ai sanitari autorizzati. Tutti i dati relativi al parto costituiscono il fascicolo sanitario elettronico della puerpera e del nato;
l) promuovere un modello di sorveglianza attiva della morbilità e della mortalità materna nel territorio, al fine di produrre stime e di acquisire informazioni utili ad analizzare i decessi materni evitabili, nonché di ridefinire l'appropriatezza organizzativa, tecnologica e assistenziale. La sorveglianza rileva tutte le morti materne precoci per cause dirette o indirette, entro 42 giorni dall'esito di gravidanza, e le morti materne tardive che avvengono tra i 43 giorni e un anno.
1. Il Ministero della salute, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, promuove campagne informative nazionali per diffondere la conoscenza in merito alla promozione, al supporto e alla salvaguardia della normalità dell'evento della nascita, alla scelta del luogo e delle modalità del parto, alla possibilità di accedere alla parto-analgesia e alle tecniche non farmacologiche per il contenimento del dolore, nonché alla promozione dell'allattamento materno, anche al fine di favorire una libera e consapevole scelta da parte delle donne.
2. Le regioni e i servizi territoriali e ospedalieri determinano le modalità di
3. Le regioni e i servizi territoriali e ospedalieri provvedono alla realizzazione di portali web, liberamente consultabili, riportanti i dati aggiornati annualmente sull'attività ostetrica, al fine di consentire alla partoriente una scelta consapevole sul luogo in cui partorire.
1. I servizi territoriali ed ospedalieri coordinano e attivano gli incontri di accompagnamento alla nascita, alla maternità e alla genitorialità, nel corso dei quali sono fornite informazioni sul percorso della nascita, sui luoghi in cui partorire e sulle metodiche di assistenza al travaglio e al parto, comprese le strategie materne e le tecniche farmacologiche e non farmacologiche per il contenimento del dolore e sull'allattamento al seno.
2. Le partorienti devono essere messe in grado di conoscere le tecniche, le metodologie e i protocolli ostetrici in uso presso le strutture ospedaliere e ambulatoriali. Le informazioni devono essere rese accessibili al pubblico tramite pubblicazione, a cura delle regioni, dei dati verificati.
3. Gli incontri di accompagnamento di cui al comma 1 comprendono incontri successivi all'evento della nascita tra le madri o le coppie e il personale ostetrico, con modalità di continuità della relazione fiduciaria iniziata negli incontri durante la gravidanza, favorendo iniziative di auto-mutuo-aiuto e opportunità per i sanitari di screening delle situazioni di rischio psico-fisiche e sociali.
1. Al fine di garantire l'unitarietà dell'assistenza durante la gravidanza, il parto e il puerperio, è realizzata una rete integrata
di interventi, che coinvolge i consultori familiari, le strutture ospedaliere e i servizi territoriali, attraverso un'azione di coordinamento dei comitati per il percorso nascita.2. Le aziende socio-sanitarie progettano e organizzano interventi di assistenza ostetrica alla donna durante tutto il periodo perinatale e in particolare:
a) l'impiego di una cartella ostetrica computerizzata, nella quale sono documentate tutte le informazioni clinico-assistenziali relative alla gravidanza, di cui all'articolo 2, comma 1, lettera i);
b) la realizzazione degli incontri di accompagnamento di cui all'articolo 4;
c) l'assistenza di personale ostetrico e specialistico dotato di competenze specifiche, in grado di affrontare le situazioni a rischio di carattere psichico e sociale;
d) l'assistenza ostetrica alla gravidanza con decorso normale secondo un modello di continuità dell'assistenza ostetrica per tutto il percorso della nascita e nel periodo dell'allattamento;
e) la certificazione delle gravidanze a rischio e dei fattori di rischio per la gravidanza.
1. Per consentire alla donna di vivere l'unicità dell'evento travaglio, parto e nascita, nei luoghi del parto è garantita la possibilità di usufruire di uno spazio riservato per la partoriente, al quale può accedere la persona designata dalla stessa.
2. Compatibilmente con quanto previsto dalle prescrizioni mediche, deve essere evitata l'imposizione di procedere a tecniche non rispondenti alla volontà della partoriente.
3. In base alle indicazioni dell'OMS, i modelli organizzativi e l'assistenza ostetrica devono garantire:
a) il pieno rispetto della dignità della persona umana, dei processi biologici e
fisiologici della donna, del nascituro e del neonato considerando il contesto ambientale e sociale per una visione integrata dello stato di benessere dell'individuo;b) un ambiente confortevole e rispettoso dell'intimità;
c) la promozione delle strategie materne e delle tecniche farmacologiche per il contenimento del dolore durante il travaglio e il parto e nel periodo successivo al parto;
d) la presenza dell'ostetrica o del medico di fiducia;
e) la promozione dell'allattamento al seno immediatamente dopo la nascita e nei primi sei mesi di vita del bambino in modo esclusivo secondo le indicazioni WHO-Unicef.
4. Durante la sorveglianza della donna nel post partum è garantita la possibilità che il neonato sano rimanga accanto alla madre, assistito dal personale ostetrico, che si adopera a sorvegliare e a mantenere il benessere della madre e del neonato e promuove l'inizio del loro legame. È sempre consentita, senza alcun limite di orario, la presenza accanto alla donna del padre del neonato, ovvero di un'altra persona designata dalla stessa.
5. Durante il periodo di degenza sono promossi incontri informativi con il personale sanitario ostetrico in merito alla cura materna e neonatale per garantire la salute materna e la sua autonomia nell'accudimento del neonato.
6. I servizi socio-sanitari operanti nel territorio assicurano l'assistenza domiciliare al puerperio e all'allattamento da parte del personale ostetrico, attraverso l'individuazione di percorsi personalizzati.
1. Il personale sanitario del Servizio sanitario nazionale addetto all'assistenza
della donna durante la gravidanza e il parto, il puerperio e l'allattamento deve essere aggiornato ai sensi della presente legge. Il Ministero della salute, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, individua con proprio decreto i contenuti e le attività di formazione del personale medico e non medico.2. Le regioni, d'intesa con le aziende sanitarie locali e ospedaliere, gli ambiti territoriali ed i servizi socio-sanitari operanti nel territorio, promuovono corsi di aggiornamento in educazione continua in medicina per il personale di cui al comma 1.
1. Per garantire alla donna il diritto di scelta e per vivere in modo ottimale le fasi del travaglio, del parto e della nascita, i luoghi del parto possono essere:
a) strutture sanitarie pubbliche o private accreditate o autorizzate;
b) case di maternità già presenti nel territorio o individuate nell'ambito di progetti di ristrutturazione o di costruzione da parte delle regioni e delle aziende sanitarie locali e ospedaliere;
c) il domicilio.
2. Entro dodici mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, le strutture pubbliche o private accreditate o autorizzate e le aziende sanitarie locali e ospedaliere, individuate dalle regioni, attrezzano spazi adeguati per il parto, idonei a consentire anche l'effettuazione delle tecniche di parto-analgesia. Tali spazi sono realizzati, nell'ambito dei piani di razionalizzazione dei punti nascita definiti dalle regioni in rapporto a ottimali bacini di utenza, dalle aziende sanitarie locali e ospedaliere nell'ambito dei progetti di ampliamento, di ristrutturazione e di costruzione
di reparti ostetrici, pediatrici, neonatologici e anestesiologici, ovvero, in attesa della realizzazione delle nuove strutture, tramite una riorganizzazione funzionale degli esistenti reparti ostetrici, pediatrici, neonatologici e anestesiologici.3. Gli ospedali pubblici e privati accreditati, dotati di punto nascita, anche se privi di strutture operative complesse di neonatologia e di terapia intensiva neonatale, devono disporre di posti letto per cure minime e intermedie, nell'ambito di unità operative di pediatria o di neonatologia.
4. Nei centri di II o di III livello neonatologico devono essere assicurate adeguata dotazione di posti letto per la gravidanza a rischio e la presenza di una struttura di terapia intensiva per l'assistenza della donna in condizioni critiche. Inoltre, nei punti nascita di II livello deve essere presente una guardia medica anestesiologica attiva durante l'arco delle ventiquattro ore.
1. I criteri di riconoscimento delle gravidanze, dei parti e delle condizioni neonatali a rischio, al fine del tempestivo ricovero nei punti nascita, sono quelli individuati dall'OMS.
2. In casi di particolare gravità il trasporto materno e neonatale assistito è effettuato da personale ostetrico medico o anestesiologico, mediante il servizio di trasporto d'emergenza, e deve afferire a strutture assistenziali di II livello, utilizzando un'unità mobile attrezzata per le cure intensive. È altresì attivato un sistema di trasporto assistito materno con feto in utero efficace ed efficiente.
1. Lo Stato e le regioni promuovono la donazione e la raccolta del sangue del
cordone ombelicale. La conservazione è consentita sia per uso autologo che per uso allogenico per scopi terapeutici, clinici o di ricerca.2. I luoghi del parto diffondono la cultura del clampaggio ritardato del cordone ombelicale, almeno oltre un minuto dalla nascita, fino al termine delle pulsazioni del battito cordonale o fino all'avvenuta espulsione della placenta nel rispetto della scelta materna.
3. I reparti di ostetricia informano le gestanti sulle potenzialità della donazione, sulle possibili utilizzazioni e sull'assoluta mancanza di ogni rischio per loro e per i neonati, garantendo a tutte le partorienti il prelievo del sangue del cordone ombelicale.
4. La conservazione del sangue del cordone ombelicale per uso autologo è effettuata senza oneri per lo Stato presso istituti pubblici o privati accreditati dalle regioni e convenzionati con centri trasfusionali autorizzati. Sono fatti salvi i casi di conservazione autologa o destinata a consanguinei per patologia in atto o previa presentazione di motivata documentazione clinico-sanitaria.
1. L'erogazione delle prestazioni relative al parto naturale costituisce componente strutturale dei livelli essenziali di assistenza sanitaria ed è garantita dal Servizio sanitario nazionale.
1. Il Ministro della salute presenta annualmente alle Camere una relazione sullo stato di attuazione della presente legge, tenuto conto dei dati rilevati dalle regioni e dalle province autonome di Trento e di Bolzano.
1. All'onere derivante dall'attuazione della presente legge, pari a 25 milioni di euro per ciascuno degli anni 2016, 2017 e 2018, si provvede mediante corrispondente riduzione dello stanziamento del fondo speciale di parte corrente iscritto, ai fini del bilancio triennale 2016-2018, nell'ambito del programma «Fondi di riserva e speciali» della missione «Fondi da ripartire» dello stato di previsione del Ministero dell'economia e delle finanze per l'anno 2016, allo scopo parzialmente utilizzando l'accantonamento relativo al Ministero della salute.
2. Il Ministro dell'economia e delle finanze è autorizzato ad apportare, con propri decreti, le occorrenti variazioni di bilancio.
