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PRESIDENTE. L'ordine del giorno reca l'audizione del presidente di SOGEI spa, avvocato Sandro Trevisanato, e dell'amministratore delegato di SOGEI spa, avvocato Marco Bonamico.
L'audizione, che si svolge ai sensi dell'articolo 143, comma 2, del Regolamento della Camera, ha lo scopo di acquisire elementi informativi sul progetto di tessera sanitaria e di informatizzazione delle prescrizioni mediche, la cui realizzazione è stata affidata alla SOGEI spa.
A tale proposito, ricordo che nell'audizione del 26 gennaio scorso erano emerse talune difficoltà nello sviluppo di questo importante progetto di informatizzazione, che riguarda una delle voci di spesa più rilevanti del nostro sistema sanitario, quale quella farmaceutica. Si tratta di una spesa che è in costante crescita e che evidenzia criticità che, qualora fossero superate, potrebbero consentire consistenti risparmi, pur nell'invarianza delle prestazioni a favore dei cittadini.
Ringrazio i presenti di essere intervenuti e cedo la parola all'avvocato Bonamico, con riserva, per me e per i colleghi, di rivolgere, al termine degli interventi, eventuali domande e formulare osservazioni.
MARCO BONAMICO, amministratore delegato di SOGEI spa. Vi ringrazio per l'opportunità che mi viene data di illustrare il lavoro svolto da SOGEI e i risultati conseguiti nell'ambito del progetto di diffusione della tessera sanitaria e di informatizzazione delle prescrizioni mediche.
Le disposizioni in materia di monitoraggio della spesa sanitaria nel settore sanitario, compresa la generazione della tessera sanitaria recante il codice fiscale dell'assistito, sono state introdotte nel 2003 e più precisamente dall'articolo 50 del decreto legislativo n. 269 del 30 settembre 2003 e dalle successive modificazioni. Dall'introduzione della normativa ad oggi sono stati conseguiti risultati molto importanti per il Paese, che ritengo utile riepilogare sinteticamente.
Mi fa piacere innanzitutto ricordare che già nel 2002 SOGEI aveva presentato ai Ministri pro tempore dell'innovazione e della salute, nonché in Commissione bicamerale, un progetto che prevedeva la distribuzione a tutti i cittadini di una carta con microchip, da utilizzare per il collegamento in rete di tutti i soggetti prescrittori e degli erogatori di prestazioni sanitarie. La validità di tale progetto - come vedremo nel prosieguo della mia esposizione - ha trovato conferma nel monitoraggio della spesa sanitaria, sia pure con tempi molto più lunghi di quelli
previsti inizialmente. Il punto di partenza dell'intero progetto è il comma 1 dell'articolo 50 che recita: «Per potenziare il monitoraggio della spesa pubblica nel settore sanitario e delle iniziative per la realizzazione di misure di appropriatezza delle prescrizioni, nonché per l'attribuzione e la verifica del budget di distretto, di farmacovigilanza e sorveglianza epidemiologica il Ministro dell'economia e delle finanze con decreto adottato di concerto con il Ministro della salute e con la Presidenza del Consiglio dei ministri (Dipartimento per l'innovazione e le tecnologie) definisce i parametri della tessera del cittadino (TC); il ministero dell'economia e delle finanze cura la generazione e la progressiva consegna della TC, a partire dal primo gennaio 2004, a tutti i soggetti già titolari di codice fiscale, nonché ai soggetti che fanno richiesta di attribuzione del codice fiscale, ovvero ai quali lo stesso è attribuito d'ufficio. La TC reca in ogni caso il codice fiscale del titolare, anche in codice a barre nonché in banda magnetica, quale unico requisito necessario per l'accesso alle prestazioni a carico del Servizio sanitario nazionale». Il Dipartimento della Ragioneria generale dello Stato, attesa la centralità dell'impiego del codice fiscale e del patrimonio dei dati che vi si collega, ha stipulato in data 6 febbraio 2004 una convenzione con l'Agenzia delle entrate, affidandole la regia operativa per l'attuazione di quanto disposto dall'articolo succitato, mentre, già a partire da marzo 2004, sono stati emanati i primi decreti attuativi. A seguito di tale convenzione, l'Agenzia delle entrate ha affidato a SOGEI, il 26 ottobre 2004, mediante la stipula di un apposito contratto esecutivo, la realizzazione del progetto di monitoraggio della spesa sanitaria, nell'ambito della disciplina dell'allora vigente contratto di servizi quadro. In via preliminare, SOGEI ha posto attenzione alla costituzione delle cosiddette «banche dati di riferimento» che, prodromiche all'avvio operativo dell'intero sistema, ne costituiscono il cuore. Si tratta - per citare quelle di primaria importanza - delle banche dati di assistiti, farmacie pubbliche e private, strutture sanitarie accreditate per l'erogazione di prestazioni specialistiche e ambulatoriali, ASL e aziende ospedaliere, medici prescrittori, tariffari nazionali e regionali, prontuari nazionali e regionali, esenzioni e soggetti esenti e ricettari.
Una considerazione particolare è opportuna in riferimento alla costituzione, validazione e al continuo aggiornamento dell'archivio centralizzato degli assistiti. Un quadro che prima di allora era frammentato e, come vedremo, ricco di errori e di ridondanze. Tale archivio è fondamentale per la distribuzione massiva delle tessere sanitarie che sono, com'è noto, sostitutive del tesserino di codice fiscale e hanno anche la valenza di tessera europea di assicurazione e malattia, la cosiddetta TEAM. Per realizzare tutto questo è stato predisposto un complesso sistema di scambi di flussi informatici, da e verso tutte le ASL, che gradualmente ha consentito di acquisire i dati relativi a 60 milioni di assistiti, validati attraverso il collegamento con l'archivio anagrafico dell'Agenzia delle entrate. Sono stati necessari numerosi ricicli per raggiungere la condizione di regime, che ha richiesto complessivamente due anni. Parallelamente, è stato reso operativo un servizio per l'allineamento straordinario dell'archivio anagrafico dell'Agenzia delle entrate con quelli comunali che, nelle more della piena operatività del sistema nazionale delle anagrafi (INA-SAIA), garantisse l'aggiornamento dei domicili fiscali con le residenze, le comunicazioni di decesso, nonché le informazioni di espatrio.
L'operazione, solo brevemente illustrata, ha comunque evidenziato fin dall'inizio grandi benefici in termini di pulizia degli archivi delle ASL, con conseguente riduzione dei cosiddetti doppioni: assistiti presenti in più ASL, ovvero soggetti deceduti ancora presenti negli archivi locali o con un medico assegnato. Si consideri che a meno di due anni dall'avvio del sistema è stato possibile individuare più di 583.000 assistiti doppi,
presenti in più di una ASL, più di 384.000 assistiti presenti negli archivi delle ASL benché deceduti, e oltre 2,4 milioni di assistiti con codice fiscale errato. Nei primi mesi del 2004 è conseguentemente iniziata l'emissione massiva, terminata nei primi mesi del 2006, delle tessere sanitarie per un totale di oltre 60 milioni di carte, di cui circa 5 milioni con funzioni di CNS per le regioni Friuli Venezia Giulia e Sicilia. Sono stati nel contempo predisposti appositi flussi di scambio con la regione Lombardia che era stata autorizzata alla produzione in proprio delle tessere sanitarie con valenza di CNS. Poiché il periodo di validità delle carte era all'epoca fissato in 5 anni, mentre attualmente è esteso a 6 anni, dal 2009 è iniziata la riemissione massiva delle tessere emesse nel 2004, che terminerà entro il primo semestre 2011, per un totale di oltre 60 milioni di carte. A partire da quest'anno, SOGEI provvederà alla sostituzione di tutte le tessere sanitarie standard con tessere dotate di microchip, in attuazione dell'articolo 11 del decreto legislativo n. 78 del 31 maggio 2010, che prevede, in occasione del rinnovo delle tessere in scadenza, a cura del Ministero dell'economia e delle finanze, la generazione e la progressiva consegna delle tessere sanitarie CNS. Parallelamente alla costituzione delle banche dati di riferimento, è iniziata la raccolta dei dati delle prestazioni erogate direttamente da tutte le strutture (farmacie, strutture accreditate ASL e aziende ospedaliere), al fine di costituire la banca dati unitaria per il monitoraggio della spesa sanitaria. Il sistema ha raggiunto la condizione di regime dal 2009 e consente di raccogliere, con cadenza mensile, tutte le ricette spese presso le farmacie e le strutture che erogano servizi di specialistica su tutto il territorio nazionale. Vengono raccolti quasi 800 milioni di ricette all'anno. Tali dati vengono elaborati al fine di fornire: strumenti di monitoraggio alla Ragioneria generale dello Stato, al Ministero della salute e alle regioni e province per il monitoraggio della spesa; strumenti alle regioni, province e alle ASL per la verifica dell'appropriatezza prescrittiva; strumenti e dati all'Agenzia italiana del farmaco. In particolare, il decreto legislativo n. 78 del 31 maggio 2010, all'articolo 11, lettera b), prevede che vengano messe a disposizione dell'AIFA le tabelle di raffronto tra la spesa farmaceutica territoriale delle singole regioni e la definizione di soglie di appropriatezza prescrittiva, basata sul comportamento prescrittivo registrato nelle regioni con il miglior risultato, in riferimento alla percentuale dei medicinali a base di princìpi attivi non coperti da brevetto, ovvero a prezzo minore rispetto al totale dei medicinali appartenenti alla medesima categoria terapeutica equivalente. Ciò al fine di mettere a disposizione delle regioni stesse strumenti di programmazione e controllo idonei a realizzare i risparmi prefissati e un ausilio alle ASL e alle regioni per la verifica e il riscontro dei dati occorrenti alla periodica liquidazione definitiva delle somme spettanti alle strutture di erogazione di servizi sanitari.
Vorrei brevemente soffermarmi, prima di continuare con la descrizione del sistema e la sua evoluzione nel tempo, sui due grandi punti di forza di questo nuovo sistema di monitoraggio della spesa sanitaria. Innanzitutto, vorrei richiamare la vostra attenzione sulla tempestività con cui le informazioni relative alla spesa sono rese disponibili agli enti preposti al controllo e soprattutto a quelli preposti all'attuazione delle misure di contenimento. Le strutture (farmacie e strutture che erogano assistenza specialistica) devono infatti inviare i dati al sistema di monitoraggio della spesa sanitaria entro il decimo giorno del mese successivo a quello di utilizzazione della ricetta medica. Tali dati vengono registrati e immediatamente forniti alle ASL di competenza. Entro il ventesimo giorno di ogni mese, inoltre, i dati opportunamente elaborati vengono resi disponibili alle regioni, alle province e al Ministero della salute, sia in forma di elenco delle singole ricette, sia attraverso un cruscotto, che fornisce i principali strumenti di monitoraggio messi a punto
con l'ausilio di regioni, province ed ASL. Ulteriore reportistica è messa a disposizione, con la stessa tempistica, alla Ragioneria generale dello Stato per le analisi di competenza, anche in relazione a quanto previsto dal piano di rientro.
Quanto sopra brevemente esposto ci fa facilmente comprendere che il secondo importantissimo punto di forza di questo sistema sta nella completezza delle informazioni, e soprattutto nella omogeneità con cui le stesse vengono raccolte e presentate. Si può sicuramente affermare che, per la prima volta a livello nazionale, è stato realizzato un sistema che consente di confrontare i comportamenti delle singole regioni e province e che ha messo a disposizione di tutte le regioni gli stessi strumenti di base per attuare un monitoraggio efficace.
Tornando al sistema, e alle sue evoluzioni funzionali, dobbiamo registrare come la finanziaria del 2006 abbia posto le basi giuridiche per un'altra grande rivoluzione nel mondo della nostra sanità: la ricetta elettronica. La finanziaria 2006 ha infatti previsto il collegamento in rete dei medici per la trasmissione telematica, attraverso il sistema pubblico di connettività, dei dati delle ricette e delle certificazioni di malattia all'INPS. Anche in questa che si potrebbe chiamare la seconda fase della vita del sistema del monitoraggio, lavorando sempre a stretto contatto con le regioni, le province e le associazioni di categoria, sono state implementate soluzioni secondo il principio della non intrusività: in altri termini, sono state implementate soluzioni che consentissero la piena integrazione con i sistemi informativi regionali, dove esistenti, ovvero che permettessero a ogni medico di effettuare le trasmissioni previste dalla norma, nel rispetto delle proprie abitudini lavorative. Il medico può, infatti, scegliere se utilizzare applicazioni gratuite, messe a disposizione sul nostro portale ovvero utilizzare un proprio sistema gestionale, ovviamente previo opportuno adeguamento dello stesso alle specifiche tecniche da noi pubblicate. Per consentire tutto questo, sono stati avviati tavoli tecnici con le singole regioni e province e con tutte le software house che producono sistemi gestionali per i medici.
Il sistema è a regime dal primo febbraio scorso, per quanto riguarda la trasmissione dei certificati di malattia, e gestisce una media di circa 100.000 certificati al giorno, con punte di oltre 200.000 certificati giornalieri, attraverso il collegamento con l'INPS, le regioni e singoli medici, con oltre 50.000 utenti collegati. Il sistema è ancora troppo giovane per poter sviluppare e presentare analisi ed elaborazioni statistiche significative. Ovviamente, più onerosa e articolata è stata l'implementazione del sistema per la trasmissione delle ricette, che per loro natura presentano problematiche di maggiore complessità, soprattutto organizzative e di processo. Già nel 2008 si è dato l'avvio sperimentale alle prime trasmissioni on line da parte dei medici di Piemonte e Campania, e nel contempo è iniziata la sperimentazione con alcune strutture ospedaliere di Friuli Venezia Giulia, Lombardia e Valle d'Aosta. La sperimentazione è stata quindi progressivamente estesa, secondo piani concordati tra regioni, province e la Ragioneria generale dello Stato, a tutte le regioni. La regione Lombardia è entrata a regime a partire da luglio 2010, mentre tutte le altre regioni e province passeranno a regime entro la fine del 2011. L'entrata nella fase a regime di fatto consentirà, oltre alla progressiva dematerializzazione delle ricette del Sistema sanitario nazionale, anche la sostituzione a tutti gli effetti della prescrizione medica in formato cartaceo, secondo quanto previsto dalla legge n. 112 del 30 luglio 2010.
Un'ulteriore, ma non meno importante, implementazione del sistema, in considerazione dei benefici attesi, ha riguardato il controllo delle esenzioni da reddito. A seguito dell'emanazione del decreto ministeriale dell'11 dicembre 2009, la possibilità di autocertificare il proprio diritto all'esenzione dalla compartecipazione alla spesa sanitaria, apponendo la propria firma sul retro della ricetta, è stato sostituita da un sistema oggettivo, che certifica
ex ante il diritto all'esenzione, senza comunque ledere i diritti degli assistiti, che possono continuare a usufruire del regime di esenzione, anche attraverso un'autocertificazione da rendere annualmente presso le ASL e che sarà soggetta a vigili e vincolanti controlli ex post. L'attuazione del decreto è operativa dagli ultimi mesi del 2010. Nella regione Campania sarà estesa, secondo i piani concordati da regioni e province con la Ragioneria generale dello Stato, nel corso del 2011 a tutto il territorio nazionale.
Per concludere, consentitemi di illustrare brevemente su quali direttrici intendiamo continuare a muoverci nel prossimo anno.
Innanzitutto, SOGEI concentrerà i propri sforzi per raggiungere l'obiettivo della ricetta elettronica, per arrivare alla completa dematerializzazione delle prescrizioni mediche, sfruttando le potenzialità infrastrutturali e l'interoperatività tra gli operatori che nelle amministrazioni pubbliche trattano dati e informazioni a servizio dei cittadini. Il risultato finale di tale progetto sarà, dunque, la ricetta elettronica, che partendo dallo studio del medico prescrittore arriverà direttamente a destinazione all'erogatore della prestazione, cioè al farmacista nel caso di una prescrizione di farmaci o all'ambulatorio specialistico nel caso di richiesta di approfondimento diagnostico. Tale sistema consentirà così di automatizzare l'intero ciclo di vita delle prestazioni, dal momento di generazione della spesa al momento della sua liquidazione, consentendo un monitoraggio in tempo reale, non solo dei fattori di spesa, ma anche di tutto quanto attiene all'appropriatezza prescrittiva, portando il nostro Paese tra le top best practice mondiali nel settore della sanità.
Per citare le parole del Ministro Fazio, con la prescrizione medica elettronica si risparmieranno fino a 5 miliardi di euro all'anno sulla spesa farmaceutica, grazie a un maggior controllo delle terapie e a meno errori nelle prescrizioni. Contiamo già nel prossimo anno di ottenere i primi risultati concreti, sui quali sviluppare le opportune analisi e valutazioni.
PRESIDENTE. Ringrazio l'avvocato Bonamico per le importanti informazioni. Do la parola ai colleghi che intendano intervenire per porre domande o formulare osservazioni.
GIAMPAOLO FOGLIARDI. Mi pare che l'impostazione sia molto puntuale e precisa, e anche molto preziosa. Questa descrizione mi ha fatto ritornare con il pensiero a quello che accadde anni fa, durante la mia esperienza di sindaco, quando ci accorgemmo che chi veniva a chiedere la residenza poi in realtà non pagava l'allacciamento al gas o la tassa dei rifiuti solidi urbani e tutta una serie di servizi collegati, perché non vi era la possibilità di mettere in rete tutte le informazioni.
La situazione si è poi sicuramente evoluta: credo che ci troviamo nello stesso ambito. Quando leggiamo infatti nella relazione poc'anzi illustrata che vi erano doppi iscritti e addirittura gente che invece, pur deceduta, continuava ad essere presente negli archivi, mi viene da chiedermi se i medici, che avevano iscritto quei pazienti come mutuati delle ASL, continuavano a percepire i diritti che ricevono mensilmente per gli ammalati. Più che domande, presidente, da parte mia vi è l'auspicio che quanto prima si possa arrivare a un circolo completo sulla questione: un siffatto collegamento offre un'occasione unica e preziosa per l'efficienza del servizio, e soprattutto per il risparmio di spesa che, come sappiamo, ha un'incidenza a livello regionale e nazionale sulle strutture amministrative: sicuramente, dunque, la mia è una riflessione positiva.
LUCIO ALESSIO D'UBALDO. L'audizione di oggi è importante perché sulla tessera sanitaria abbiamo avuto diverse informazioni, talvolta non proprio coerenti. Aver potuto ascoltare una rappresentazione organica del lavoro svolto e delle opportunità che abbiamo in questo momento, come Paese, mi pare un fatto rilevante. Ringrazio pertanto anch'io l'amministratore delegato e il presidente di
SOGEI per questa relazione. Vorrei, più che mai, avanzare alcune brevi riflessioni. Mi scuso se non faccio riferimenti a pagine specifiche, ma c'è un passaggio della relazione in cui si dice che si è avuto modo di mettere in contatto la Ragioneria generale dello Stato, con i suoi dati, e il sistema anagrafico dei comuni. La mia domanda vuole soddisfare una semplice curiosità. Allo stato attuale, mi sembra che non ci sia un sistema anagrafico nazionale, nel senso che esiste l'ordinamento anagrafico - diciamo così - ma non c'è un blocco di informazioni centralizzato. Devo dunque supporre che avete realizzato un collegamento con i singoli comuni, perché altrimenti non si comprende bene la questione. Se è possibile, vorrei dei chiarimenti su questo allineamento dei dati, anche per capire - questa è la parte sostanziale della domanda - se in questa operazione non si sia prodotta una sorta di duplicazione. Anzi, non si può parlare neppure di duplicazione, se è vera la premessa che non c'è un sistema anagrafico nazionale, inteso come elencazione delle posizioni anagrafiche di tutti i cittadini italiani. Ricordo che, in termini politici, ciò è sempre stato escluso per il timore - che oggi, grazie alle nuove tecnologie informatiche, può essere superato - di avere una sorta di «grande fratello», ovvero un luogo centralizzato in cui qualcuno, spingendo un bottone, potrebbe conoscere informazioni su qualunque cittadino.
Vorrei sapere, dal momento che avete svolto questa operazione, cosa ha in mano la Ragioneria. Devo desumere infatti che se la Ragioneria generale dello Stato per avere un'implementazione dei suoi dati si appoggia alla SOGEI, non per un singolo comune, ma per tutti i comuni italiani, alla fine del gioco la Ragioneria ha in mano, essa e non altri, un segmento fondamentale del sistema anagrafico. Il che sarebbe oltremodo strano, ovvero qualcosa che altera il sistema di equilibrio che abbiamo fin qui immaginato.
La seconda questione che intendo porre, invece, riguarda il rapporto con i medici di base, dal momento che la tessera sanitaria consente le opportunità fin qui illustrate, e soprattutto permette al sistema sanitario, sia centrale sia soprattutto regionale - essendo un sistema regionale - di attivare una serie di politiche di controllo. Vorrei però sapere fino a che punto può essere estesa questa interattività con la struttura di base, e quindi con i medici di base. La mia domanda non riguarda l'attuale condizione, ma le possibilità evolutive del sistema. Dico questo perché l'esperimento in corso a livello del nuovo governo della Gran Bretagna punta molto sul ruolo attivo del medico di base. Non è questa la sede per entrare nel merito, però mentre da noi la figura del medico di base è andata burocratizzandosi - con tutto il rispetto per i singoli medici - nella prospettiva di riordino del sistema sanitario inglese essa invece ha una funzione molto più attiva, quindi anche con responsabilità nel governo delle prescrizioni. Ciò è presente anche nel nostro ordinamento, ma non con la stessa flessibilità, nel senso che lì a seconda di come il medico di base si muove, i risparmi che ottiene li può gestire, non per metterseli in tasca naturalmente, ma per fare egli stesso più interventi di altra natura. Si tratta di un sistema molto interessante, quindi vorrei capire se questa innovazione che avete costruito in relazione alla tessera sanitaria potrà consentire questa interrelazione funzionale che potrebbe all'occorrenza generare una nuova funzione attiva dei medici di base. Collegata a questa - ed è l'ultima osservazione - vi è la questione dei servizi aggiuntivi. Mi pare di ricordare bene che sussiste sempre una vexata quaestio sul fatto che oggi abbiamo a disposizione bene o male - più bene che male a questo punto, possiamo dirlo con soddisfazione, per il sistema Paese - la tessera sanitaria nazionale. Quindi, ogni cittadino ha in mano questo documento elettronico. D'altra parte però abbiamo il problema della carta di identità elettronica che spesso e volentieri potrebbe essere, non duplicata, ma compaginata. Dunque, è qui che si gioca la possibilità di organizzare nuovi servizi ed è qui che - sempre se non ricordo male - si accentrano le preoccupazioni.
Infatti, un conto è stabilire ciò che di essenziale e di istituzionale si ottiene attraverso lo strumento della carta elettronica, altro conto è immaginare che dentro ci si mettano servizi di altro genere. Vorrei sapere a che punto è questo dibattito sulla flessibilità e la costruibilità di servizi aggiuntivi sulla carta sanitaria nazionale e contestualmente il rapporto con l'altra grande questione della carta di identità elettronica.
PRESIDENTE. Prima di dare la parola al senatore Barbolini, vorrei ricordare - forse il senatore D'Ubaldo non era presente - che la prossima settimana sarà audito il dottor Massicci, che potrà darci chiarimenti, per approfondire ulteriormente la questione.
GIULIANO BARBOLINI. Mi scuso sia perché sono arrivato un po' in ritardo, sia perché alle 9.30 devo essere in Aula, dove il Ministro Calderoli risponderà sul dibattito che si è svolto ieri. Ho visto il materiale e lo trovo di straordinario interesse e utile per fare valutazioni. Forse vado fuori tema o la risposta è probabilmente già implicita, però avrei una curiosità. Voi affermate di preparare strumentazioni che servono a tutti gli attori istituzionalmente coinvolti, in particolare le regioni, per esercitare monitoraggi e controlli. L'aspetto che mi interessava capire è se c'è una triangolazione vera, di tipo sistemico e sistematico, nella istruzione e nel riversamento dei dati stessi, e in che modo questa massa di informazioni dialoga, possibilmente in tempo reale, con i sistemi di controllo e di archiviazione dati che le diverse realtà regionali - magari non tutte con lo stesso grado di evoluzione e di affinamento - si sono comunque date, nel corso di questi anni. Se non si pone attenzione alla possibilità di articolare questi snodi, in termini di metodologia, si corre forse qualche rischio di avere una conoscenza di elementi informativi e di potenziale controllo che poi non si traduce in un'efficace azione di applicazione di misure in qualche modo utili al contenimento della spesa.
Sono sobbalzato di fronte alla dichiarazione del Ministro Fazio, secondo la quale si potrebbero determinare risparmi di 5 miliardi di euro. È probabilmente vero in via teorica, ma vorrei essere un po' più garantito e tranquillizzato sul fatto che anche quello che si accompagna in termini di sistemi di supporto o di filiera possa effettivamente produrre un risultato di questo genere. Vorrei evitare sostanzialmente che succeda quello che capita di trovare abbastanza frequentemente, ossia che vi siano regioni in cui le cose funzionano per il verso giusto e realtà nel Paese in cui le cose non andavano bene prima che ci fosse questa ricchezza di elementi informativi e continuano a non andare bene anche quando questi fattori sono ulteriormente implementati. Mi sembra che questo sia un punto su cui, se avete già elementi che ci possano confortare e tranquillizzare, sia particolarmente importante soffermarsi.
SANDRO TREVISANATO, presidente di SOGEI spa. Ritengo di rispondere io su alcuni punti, anche perché ho vissuto in prima persona l'avvio di questo sistema nel 2004. Dato che allora l'avvocato Bonamico non era presente in azienda, posso fornire alcune indicazioni che lui dopo integrerà. Innanzitutto vorrei rispondere al senatore D'Ubaldo che richiamava l'attenzione sull'esistenza di una banca dati di tutti i cittadini e poneva alcune domande su come sia riuscita SOGEI nel 2004 a realizzare questo sistema. Nel 2004 SOGEI era già collegata con la quasi totalità dei comuni italiani: più di 8000 comuni su 8100, esclusi i piccoli comuni che non avevano connessione, erano tutti collegati per motivi fiscali, perciò è stato molto facile per SOGEI utilizzare la propria banca dati. Come aveva accennato anche l'avvocato Bonamico, è stato realizzato un allineamento straordinario dell'archivio anagrafico dell'Agenzia delle entrate gestito da SOGEI con quelli comunali, collegati con l'archivio del Ministero dell'interno, il cosiddetto INA-SAIA. È stato inoltre realizzato un allineamento con l'archivio delle ASL, perché ogni ASL
aveva e ha un archivio dei propri assistiti. È stato rilevato che l'archivio dell'Agenzia delle entrate era quello più aggiornato - anche perché viene costantemente aggiornato da tutti gli adempimenti fiscali che si ripetono, come è noto, con frequenza notevole - ed è stato dunque possibile arrivare al risultato già illustrato, ovvero la scoperta di doppioni presso le ASL: abbiamo infatti reperito 384.000 assistiti presenti negli archivi delle ASL benché deceduti. È stata dunque realizzata un'opera di pulizia che ha allineato i tre archivi. Allora considerammo che il costo dell'operazione della tessera sanitaria - che non fu di grande entità, dato che si parlava di qualche decina di milioni di euro - è stato ripagato con i risparmi che ha ottenuto la pubblica amministrazione solamente con la pulizia degli archivi, quindi con l'eliminazione dei compensi dei medici, i quali tra l'altro - per rispondere anche a un accenno fatto dall'onorevole Fogliardi - erano per lo più inconsapevoli, in quanto ricevevano dalle ASL un elenco dei propri assistiti nel quale figuravano persone decedute.
PRESIDENTE. Le assistevano poco...
SANDRO TREVISANATO, presidente di SOGEI spa. Le assistevano poco, però poteva succedere anche che alcuni non avessero necessità del medico, come in effetti capitava.
LUCIO ALESSIO D'UBALDO. Mi scusi, la interrompo perché sento che lei sta sviluppando la seconda parte della mia domanda. La mia curiosità è questa: se abbiamo un'Anagrafe allineata, come lei ha descritto adesso, in mano a SOGEI, quindi anche all'Agenzia delle entrate e alla Ragioneria generale, immagino che questa Anagrafe non dovrebbe essere un doppione di quella che, frammentata in 8100 comuni, descrive il quadro più completo di ogni cittadino. Dovrei desumere che abbiate soltanto il dato di esistenza in vita, di residenza e di nascita. Non dovreste avere altre informazioni relative, ad esempio, allo stato civile. Pongo dunque una domanda che considero per noi importante. Fino a oggi è stato sempre affermato il principio di un ordinamento dell'Anagrafe - come lei immagino abbia potuto constatare come dirigente politico e come parlamentare - che fa capo a ogni singolo comune, tant'è che l'Anagrafe non è un servizio decentrato, ma rimane in capo allo Stato, che poi lo delega: tuttavia, in capo allo Stato, cioè al Ministero dell'interno, non c'è, che io sappia, una banca dati di tutti i cittadini con tutte le posizioni anagrafiche. Il problema politico-istituzionale consiste nel capire che cosa è successo per effetto di questa politica di costruzione dei servizi. Se noi abbiamo una simil-anagrafe che, parallelamente a quella organizzata su base territoriale, rappresenta un moloch, quindi quello che abbiamo sempre temuto, cioè il «grande fratello», credo che questo debba essere oggetto di una riflessione. È opportuno chiedersi quali siano stati i limiti posti a questa attività di raccolta delle informazioni e come sia possibile immaginare e giustificare che il Ministero dell'interno, per una disposizione che è sempre valsa, non abbia in mano tutti i dati dei cittadini, o non dovrebbe averli. Suppongo che sia così: c'è sicuramente il diritto di accesso da parte della polizia, del Dipartimento di pubblica sicurezza a tutte le informazioni anagrafiche che però sono organizzate da ogni singolo comune.
Questo mi sembra un nodo molto complesso: non si tratta solo di un problema di efficienza, ma di un problema di ordinamento. Spero di essermi espresso con chiarezza.
SANDRO TREVISANATO, presidente di SOGEI spa. Ho capito il problema. Noi abbiamo solamente i dati fiscali del soggetto che gestiamo per conto dell'Agenzia delle entrate. In SOGEI esistono i dati anagrafici: data, luogo di nascita e codice fiscale. Questi sono i dati di cui abbiamo notizia e che hanno rilievo anche per la tessera sanitaria. Tutti gli altri dati a cui lei fa riferimento - come lo stato di famiglia - sono in effetti di pertinenza dei comuni e una parte di tali dati, per quanto
mi consta, vengono trasmessi al sistema INA-SAIA del Ministero dell'interno. Dunque, è vero quello che lei dice: ci sono, in sostanza, tre sistemi di detenzione di dati che hanno informazioni differenti: quello dell'Anagrafe, che gestiamo noi per conto dell'Agenzia delle entrate; quello dei comuni, che detengono i dati - per quanto mi consta - completi della famiglia, che in parte vengono trasferiti al Ministero dell'interno; infine, quello delle ASL, che hanno una serie di dati che riguardano gli elementi necessari per prestare l'assistenza sanitaria.
L'allineamento che abbiamo effettuato riguarda i dati di cui avevamo necessità per la realizzazione della tessera sanitaria e quelli contenuti nel sistema delle ASL.
LUCIO ALESSIO D'UBALDO. Non è un allineamento che si fa una volta nella vita.
SANDRO TREVISANATO, presidente di SOGEI spa. È un continuo allineamento...
LUCIO ALESSIO D'UBALDO. Dunque avete un accesso e un governo di questi dati costante. Mi pare un problema che deve essere valutato.
SANDRO TREVISANATO, presidente di SOGEI spa. Siamo collegati con tutti i comuni che hanno l'obbligo di comunicare all'Anagrafe tributaria le nascite e i decessi, perché dobbiamo possedere archivi aggiornati.
MARCO BONAMICO, amministratore delegato di SOGEI spa. Si tratta di due cose diverse. Non possediamo un archivio anagrafico con residenza dei cittadini: il nostro allineamento riguarda, proprio sulla base degli aggiornamenti che riceviamo dai comuni, nascite e decessi. Nel momento dell'emissione della carta, abbiamo mixato questi dati attraverso gli elenchi che ci vengono forniti dalle regioni circa gli iscritti dei cittadini alle ASL. Questo è l'allineamento che compiamo, ma a noi non rimane un archivio anagrafico di tutti i cittadini con i loro indirizzi e il loro stato di famiglia, così come indicato nell'anagrafe. L'allineamento viene effettuato regione per regione, mixando i due dati e facendo un controllo, ma a noi non resta in memoria l'archivio regionale: una volta che abbiamo stampato la carta, non resta più l'archivio. Non possediamo dati sullo stato di famiglia; dalle regioni riceviamo soltanto l'elenco delle iscrizioni, con l'indirizzo della persona, tant'è vero che, siccome gli elenchi non sono sempre aggiornati, a volte la tessera ci viene rimandata indietro perché il cittadino si è trasferito in un'altra regione. Dico questo per dimostrare che noi non abbiamo un archivio anagrafico.
PRESIDENTE. Lo stato di famiglia potrebbe essere importante anche ai fini fiscali. Pensiamo al beneficio delle detrazioni fiscali. Se manca il presupposto, forse la strada da perseguire è quella di creare un archivio generale in cui anche voi, e quindi l'Agenzia delle entrate, possiate essere a conoscenza di questi elementi. Nel caso delle detrazioni, se io dichiaro ad esempio di avere quattro figli e godo delle relative detrazioni e se l'Agenzia non è a conoscenza dello stato di famiglia non credo che il sistema possa funzionare. Forse sarebbe positivo allargare il più possibile questo tipo di informazioni.
MARCO BONAMICO, amministratore delegato di SOGEI spa. Allo stato attuale non le possediamo.
PRESIDENTE. In prospettiva futura, forse, sarebbe positivo pensare di avere un quadro più ampio di conoscenza.
SANDRO TREVISANATO, presidente di SOGEI spa. Se mi è consentito, vorrei fare un cenno agli scenari evolutivi, perché sia l'onorevole Fogliardi sia il senatore D'Ubaldo avevano parlato - a parte la valutazione positiva di quanto è stato messo in atto - di considerare cosa si possa fare di più in futuro. L'onorevole Fogliardi auspicava - ho segnato la frase - di arrivare a un circolo completo per
ottenere dei risparmi di spesa. Vorrei sottolineare che sono stati ovviamente compiuti passi in avanti, ma a tutt'oggi possiamo verificare solo una parte della spesa sanitaria, che come sapete è in grandissimo incremento e che oggi supera ampiamente i 110 miliardi di euro l'anno, costituendo la seconda spesa nazionale. Attualmente monitoriamo la farmaceutica convenzionata, la specialistica convenzionata e accreditata e l'integrativa protesica convenzionata e accreditata. Utilizzando le ultime tabelle note di distribuzione della spesa sanitaria nazionale per funzioni di spesa, abbiamo calcolato che riusciamo a monitorare circa il 17 per cento della spesa. Vi è la possibilità di ampliare questo controllo ad altre voci di spesa: la medicina generale convenzionata, la riabilitativa accreditata, l'altra assistenza convenzionata accreditata e ospedaliera accreditata. L'insieme di queste spese arriva a essere superiore al 20 per cento. Ora, mentre attualmente controlliamo meno del 20 per cento della spesa sanitaria, con un completamento dell'informatizzazione di tutta la spesa sanitaria si potrebbe in prospettiva monitorare circa il 40 per cento della spesa sanitaria. Rimarrebbero fuori...
LUCIO ALESSIO D'UBALDO. È monitorata: non da voi, ma lo è. Perché voi non fate una cosa molto semplice....
SANDRO TREVISANATO, presidente di SOGEI spa. Questa è l'evoluzione che si suggeriva. Rimarrebbero fuori da questo monitoraggio, che potrebbe essere un controllo centralizzato, il personale, beni e altri servizi, e in breve tutte le spese che non possono essere controllate. Un ultimo scenario naturale di evoluzione del sistema di monitoraggio dovrebbe essere quello di effettuare, secondo il nostro avviso, i rimborsi alle strutture che erogano servizi sanitari solamente sulla base di quanto pervenuto al MEF attraverso la fornitura diretta alle ASL dei prospetti di liquidazione. Pertanto, un'ipotesi valida - esprimo una mia valutazione personale, ma ne abbiamo anche verificato la fattibilità - sarebbe quella di ottenere una trasmissione all'Anagrafe tributaria di tutti gli elementi che in effetti sono monitorati dai vari ospedali, in modo che ci sia una confluenza dei dati centralizzata e possa esserci una verifica da parte della Ragioneria generale dello Stato che possa poi fornire direttamente alle ASL prospetti di liquidazione. Un aspetto importantissimo è infatti quello della liquidazione, che oggi non sempre viene fatta, in tutta Italia e in tutte le ASL, sulla base di elementi inconfutabili, che invece in questo modo sarebbero certificati dalla Ragioneria generale dello Stato. A un'altra domanda del senatore D'Ubaldo sui possibili servizi aggiuntivi chiedo al collega se intende rispondere lui.
MARCO BONAMICO, amministratore delegato di SOGEI spa. Ci sono una serie di servizi aggiuntivi che si possono mettere sulla carta. Il senatore D'Ubaldo ha affermato che la spesa è già monitorata, ma come sappiamo il monitoraggio avviene a livello regionale e non centrale e richiede tempi molto lunghi; magari può avvenire sei mesi dopo l'erogazione delle prestazioni, ma allora è difficile correre ai ripari. Conveniamo che sarebbe importante che il monitoraggio avvenisse in tempo reale, così come per la spesa farmaceutica. Molte regioni ci chiedono servizi aggiuntivi e stiamo valutando la modalità di interagire con le regioni stesse. Il chip di cui la tessera è dotata è versatile, dunque essa può contenere dati che vanno dalla cartella clinica all'abbonamento ai mezzi pubblici. Stiamo valutando con le regioni come agire; abbiamo un contatto in questo periodo con la regione Sardegna proprio a questo riguardo. Siccome stiamo fornendo anche a questa regione la CNS, stiamo cercando di capire quali servizi vi potremmo inserire: possiamo essere noi stessi a fornire servizi attraverso l'utilizzo del chip o consentire loro di utilizzare una parte del chip stesso per servizi aggiuntivi. Questo potrebbe essere un primo passo
per l'unificazione dei documenti, che peraltro sono molto simili. Al momento ci sono dei problemi tecnici, tra cui il più difficile da superare sarebbe meglio cercare di risolverlo a livello comunitario: siccome la carta d'identità dura dieci anni e la tessera sanitaria cinque - perché l'assistenza sanitaria europea ha validità di cinque anni - si creerebbe un disallineamento dei due documenti.
PRESIDENTE. Ringrazio i rappresentanti di SOGEI, che avremo modo di ascoltare in altre occasioni. Dichiaro conclusa l'audizione.
La seduta termina alle 9,35.
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