Camera dei deputati

INDICE

Sulla pubblicità dei lavori:
Lorefice Marialucia , Presidente ... 3 

INDAGINE CONOSCITIVA IN MATERIA DI «DISTRIBUZIONE DIRETTA» DEI FARMACI PER IL TRAMITE DELLE STRUTTURE SANITARIE PUBBLICHE E DI «DISTRIBUZIONE PER CONTO» PER IL TRAMITE DELLE FARMACIE CONVENZIONATE CON IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE E ATTUAZIONE DELL'ARTICOLO 8 DEL DECRETO-LEGGE N. 347 DEL 2001 (LEGGE N. 405 DEL 2001).

Audizione di rappresentanti della Federazione italiana medici di medicina generale (FIMMG), della Federazione nazionale unitaria titolari di farmacia (FEDERFARMA), di Assofarm e di Pharmaceutical Group of the European Union (PGEU).
Lorefice Marialucia , Presidente ... 3 
Marrocco Walter , responsabile scientifico della Federazione italiana Medici di medicina generale (FIMMG) (intervento da remoto) ... 3 
Cossolo Marco , presidente della Federazione nazionale unitaria titolari di farmacia (FEDERFARMA) (intervento da remoto) ... 4 
Gizzi Venanzio , presidente di Assofarm (intervento da remoto) ... 6 
Tobia Roberto , presidente del gruppo farmaceutico dell'Unione europea (PGEU) (intervento da remoto) ... 7 
Lorefice Marialucia , Presidente ... 9 
De Filippo Vito (PD)  ... 10 
Gemmato Marcello (FDI)  ... 10 
Lorefice Marialucia , Presidente ... 11 
Marrocco Walter , responsabile scientifico della Federazione italiana Medici di medicina generale (FIMMG) (intervento da remoto) ... 11 
Cossolo Marco , presidente della Federazione nazionale unitaria titolari di farmacia (FEDERFARMA) (intervento da remoto) ... 11 
Gizzi Venanzio , presidente di Assofarm (intervento da remoto) ... 12 
Tobia Roberto , presidente del gruppo farmaceutico dell'Unione europea (PGEU) (intervento da remoto) ... 12 
Lorefice Marialucia , Presidente ... 13 

ALLEGATO: Documentazione depositata dai rappresentanti di Assofarma ... 14

Sigle dei gruppi parlamentari:
MoVimento 5 Stelle: M5S;
Lega - Salvini Premier: Lega;
Partito Democratico: PD;
Forza Italia - Berlusconi Presidente: FI;
Fratelli d'Italia: FdI;
Italia Viva: IV;
Coraggio Italia: CI;
Liberi e Uguali: LeU;
Misto: Misto;
Misto-Alternativa: Misto-A;
Misto-MAIE-PSI-Facciamoeco: Misto-MAIE-PSI-FE;
Misto-Centro Democratico: Misto-CD;
Misto-Noi con l'Italia-USEI-Rinascimento ADC: Misto-NcI-USEI-R-AC;
Misto-Manifesta, Potere al Popolo, Partito della Rifondazione Comunista - Sinistra Europea: Misto-M-PP-RCSE;
Misto-Minoranze Linguistiche: Misto-Min.Ling.;
Misto-Azione-+Europa-Radicali Italiani: Misto-A-+E-RI.

PRESIDENZA DELLA PRESIDENTE
MARIALUCIA LOREFICE

  La seduta comincia alle 13.

Sulla pubblicità dei lavori.

  PRESIDENTE. Avverto che pubblicità dei lavori della seduta odierna sarà assicurata anche attraverso la trasmissione diretta sulla web-tv della Camera dei deputati.
  Ricordo che l'odierna audizione sarà svolta consentendo la partecipazione da remoto in videoconferenza sia dei deputati che dei soggetti auditi, secondo le modalità stabilite dalla Giunta per il Regolamento nella riunione del 4 novembre 2020.

Audizione di rappresentanti della Federazione italiana medici di medicina generale (FIMMG), della Federazione nazionale unitaria titolari di farmacia (FEDERFARMA), di Assofarm e di Pharmaceutical Group of the European Union (PGEU).

  PRESIDENTE. La Commissione avvia oggi le audizioni nell'ambito dell'indagine conoscitiva in materia di distribuzione diretta dei farmaci per il tramite delle strutture sanitarie pubbliche e di distribuzione per conto per il tramite delle farmacie convenzionate con il Servizio sanitario nazionale e dell'attuazione dell'articolo 8 del decreto-legge 347 del 2001.
  Partecipano all'audizione odierna per la FIMMG (Federazione italiana medici di medicina generale), il responsabile scientifico Walter Marrocco, per la FEDERFARMA (Federazione nazionale unitaria titolari di farmacia) il presidente Marco Cossolo, per Assofarm il presidente Venanzio Gizzi e il segretario generale Francesco Schito e il presidente del gruppo farmaceutico dell'Unione europea Roberto Tobia. Saluto i nostri ospiti, ringraziandoli di aver accolto l'invito della Commissione a partecipare all'audizione.
  Ricordo che allo svolgimento di ciascuna relazione, che pregherei di contenere entro dieci minuti, potranno seguire domande da parte dei deputati e la replica dei soggetti auditi. La documentazione acquisita sarà resa disponibile ai deputati attraverso l'applicazione GeoCamera e sarà pubblicata sul sito Internet della Camera dei deputati.
  Cominciamo dando la parola al dottor Marrocco della FIMMG, che ha dieci minuti a disposizione. Prego.

  WALTER MARROCCO, responsabile scientifico della Federazione italiana Medici di medicina generale (FIMMG) (intervento da remoto). Buongiorno a tutti e grazie dell'opportunità. Io sono il responsabile scientifico della Federazione italiana medici di medicina generale.
  Il tema posto all'attenzione è di particolare interesse, perché ovviamente riguarda i nostri pazienti, dove si intende operare per ottimizzare sia l'aspetto clinico sia l'aspetto sociale del loro coinvolgimento, anche in un'ottica di salvaguardia di quello che è l'aspetto economico-finanziario del Servizio sanitario nazionale che viene coinvolto dalla prescrizione e dall'erogazione dei farmaci.
  In questo caso stiamo parlando della distribuzione che al suo interno ha la classica distribuzione diretta presso le strutture del Servizio sanitario nazionale, quindi le farmacie ospedaliere, per fare un esempio, e attraverso le farmacie territoriali, dove la distribuzione avviene per conto.Pag. 4
  La nostra riflessione come medici di famiglia punta sostanzialmente a ricordare e a sottolineare come il modello di erogazione debba mirare a quattro obiettivi: garantire la continuità assistenziale mediante la creazione di un'area terapeutica tra la terapia intensiva, che è l'aspetto ospedaliero-residenziale, e la cronicità, quindi la medicina del territorio, dove come medici di famiglia veniamo coinvolti; monitorare l'appropriatezza di uso e di utilizzo di determinati medicinali – vedremo poi come il Sistema sanitario nazionale attraverso l'Agenzia vada a ripartire in classi di farmaci diversificate quelli che sono a disposizione per i nostri pazienti –; agevolare l'accesso ai medicinali da parte di specifiche categorie di pazienti; salvaguardare la gestione finanziaria del Servizio sanitario nazionale mediante l'ottimizzazione e il contenimento della spesa farmaceutica.
  Attualmente la situazione per il paziente è la seguente: in caso di patologia si rivolge allo specialista, dallo specialista può avere una prescrizione di farmaci cosiddetti «a monitoraggio intensivo», secondo la definizione di AIFA, e si rivolge alla farmacia ospedaliera per ritirare il relativo farmaco con delle tempistiche che vengono organizzate di volta in volta a seconda del tipo di farmaco e del tipo di paziente, con appuntamenti che vengono gestiti nel rapporto tra paziente e specialista, abitualmente ospedaliero, e la farmacia ospedaliera che sta nella stessa struttura.
  Tra i farmaci che non sono a monitoraggio intensivo – se vogliamo dare un esempio, intendiamo per monitoraggio intensivo i farmaci oncologici o i farmaci che fanno parte della categoria degli anticorpi monoclonali e così via, che servono a curare l'artrite reumatoide, la psoriasi e altre patologie – ci sono anche altri farmaci che hanno questo percorso di distribuzione diretta o per conto che vede il paziente passare dallo specialista, poi dal medico di medicina generale e, infine, dalla farmacia ospedaliera o dalla farmacia territoriale.
  Noi crediamo che questo percorso possa essere ottimizzato in funzione di garantire al paziente il massimo della sorveglianza clinica e nello stesso tempo anche di garantire l'ottimizzazione economica al paziente e possibilmente anche al Servizio sanitario nazionale.
  Gli strumenti attuali, l'informatizzazione e la progettualità che stiamo affrontando attraverso quelle che saranno le attività delle case di comunità, delle centrali operative territoriali e quant'altro potrebbero essere viste in modo funzionale per ottimizzare questi percorsi, onde evitare al paziente di fare troppe tappe per raggiungere l'ottenimento del farmaco.
  Attualmente le case di comunità sono in fieri, però le unità di cure primarie, che sono già operative, e le farmacie ospedaliere potrebbero rappresentare, in un'automatizzazione del servizio verso il paziente, un'opportunità di riduzione degli spostamenti e dei tempi, andando a garantire allo stesso tempo la sorveglianza clinica del paziente. Lo specialista fa sorveglianza quando visita il paziente, ma lo fa a cadenze che possono anche essere lunghe. Infatti, un paziente oncologico in fase acuta viene visitato con frequenza notevole, mentre un paziente che entra in una sorta di subacuzia o di gestione cronica, viene visto a maggiore distanza di tempo. A quel punto il medico di famiglia diventa più direttamente il «sorvegliante» dello stato clinico del paziente e di conseguenza può gestire la promozione dell'aderenza terapeutica, dell'idoneità, dell'appropriatezza prescrittiva e della continuità terapeutica.
  Tutto questo, inserito nel percorso della distribuzione diretta, potrebbe giovarsi di quell'automatismo dove più figure vengono messe in collegamento funzionale, al di là dell'aspetto fisico, consentendo al paziente di risparmiare tempo e di ottenere i farmaci, avendo contemporaneamente una maggiore sorveglianza clinica e una promozione della sua aderenza terapeutica.

  MARCO COSSOLO, presidente della Federazione nazionale unitaria titolari di farmacia (FEDERFARMA) (intervento da remoto). Intanto grazie per la disponibilità e per l'audizione. La distribuzione diretta nasce in forza di una norma, la legge Pag. 5n. 405 del 2001, che aveva due obiettivi. Il primo era quello di garantire per i farmaci a più alta intensità di cura, così come è stato detto, un monitoraggio più preciso e puntuale attraverso l'invio del paziente in strutture sanitarie, le farmacie ospedaliere, dove, oltre a un farmacista fosse presente nell'ambito della stessa struttura anche lo specialista, tant'è che per determinati farmaci veniva proprio indicata la redazione di un piano terapeutico che faceva sì che il paziente dovesse recarsi in ospedale per ricevere il piano terapeutico, così, mentre si trovava lì, poteva ritirare anche i farmaci.
  Inoltre, la norma era stata introdotta per sfruttare la miglior capacità di acquisto da parte delle strutture ospedaliere, che hanno come minimo il 50 per cento di sconto sul prezzo al pubblico – con le gare il prezzo diventa anche più basso –, garantendo così un risparmio per il Servizio sanitario nazionale.
  In realtà, le ragioni di tipo economico nel periodo ante-pandemia hanno prevalso sulle ragioni di carattere terapeutico e soprattutto in alcune zone c'è stato un allargamento a dismisura della cosiddetta «distribuzione diretta». L'esperienza della pandemia ha fatto sì che si attivassero una serie di disposizioni di cui parlerò successivamente, quali un'ordinanza commissariale e due decreti-legge, e che si invertisse questa tendenza.
  Quali erano i vantaggi e gli svantaggi della distribuzione diretta? Lo svantaggio era evidente a tutti: il paziente si doveva recare presso la farmacia ospedaliera, ma le farmacie ospedaliere non hanno la capillarità del servizio farmaceutico territoriale e hanno orari di apertura ben definiti, quindi il paziente doveva muoversi con dei costi sociali notevoli per lui o per le persone che lo assistevano, oltre al fatto che, come si è venuto a scoprire, in più casi per ovviare a questo andirivieni del paziente, venivano consegnate più confezioni di farmaci – magari addirittura la terapia di sei mesi, se si trattava di un paziente cronico – e alla fine il risparmio, che veniva fatto sul costo d'acquisto e sull'erogazione del farmaco medesimo, veniva disperso, perché le confezioni, se il paziente mancava o la terapia veniva sospesa o cambiata con un'altra terapia, andavano sprecate, poiché contenute in un luogo dove non era garantita in alcun modo la corretta conservazione del farmaco.
  In aggiunta, al di là dell'aspetto economico, questo ha determinato un impoverimento culturale del farmacista territoriale, il quale non veniva più a contatto con determinati farmaci, perdendone così l'aggiornamento professionale.
  Inoltre, paradossalmente, si verificava che al contrario il paziente si recasse nella farmacia territoriale e chiedesse notizie sia circa la somministrazione del farmaco, quindi come doveva essere preso, perché se ne era dimenticato o per una serie di motivi, sia sul fronte delle interazioni con altri farmaci di uso comune o, peggio ancora, con farmaci da banco o integratori alimentari che il cittadino assumeva personalmente. Questo ha fatto sì che a fronte di un primo allargamento della distribuzione diretta si sia provveduto, poiché la legge lo consentiva, ad attivare la distribuzione per conto, dove l'ASL beneficia delle condizioni favorevoli di acquisto, consegna il farmaco attraverso la distribuzione intermedia alla farmacia e dalla farmacia va al paziente con un onorario professionale che è ragionevolmente limitato, in quanto si parla mediamente di 5 euro a confezione nel territorio nazionale.
  La pandemia ha portato a un aumento del ricorso a questa modalità. Basta dire che su base nazionale, come potrete evincere dai dati che vi abbiamo consegnato, tra il 2019 e il 2020 la distribuzione diretta è diminuita in volume del 13 per cento – qui non ha senso parlare di valori, perché il valore oscilla con le possibilità delle gare – e la distribuzione per conto è aumentata del 13 per cento. Analogamente nel 2021 vi è di nuovo la diminuzione della distribuzione diretta del 10 per cento e l'aumento della distribuzione per conto di circa l'8 per cento.
  Qual è, dal nostro punto di vista, un punto di equilibrio per ottemperare tutte le necessità in gioco? Intanto vi sono farmaci Pag. 6che per somministrazione o per intensità di cura vanno, anche a nostro avviso, consegnati nella farmacia ospedaliera in quanto hanno determinate caratteristiche di somministrazione e di controllo sulla somministrazione medesima e per cui è bene che vengano somministrati in ospedale.
  Altri farmaci, invece, magari hanno necessità di una prima somministrazione in ambiente protetto, ma successivamente l'uso comune a casa potrebbe far sì che si passi alla distribuzione per conto. Tra l'altro, questi sono farmaci a elevatissimo costo, dove l'incidenza dell'onorario professionale, che è mediamente di 5 euro, ha una rilevanza economicamente molto esigua sul costo dell'operazione nel suo insieme. Questo farebbe sì che il paziente, da un punto di vista logistico, trovi in primis il farmaco nella farmacia sotto casa, ma anche un supporto al corretto utilizzo del farmaco dalla sinergia che si può creare tra la medicina di territorio e la farmacia territoriale che è sempre aperta e che può fornire tutte le informazioni necessarie.
  Esiste una terza categoria di farmaci, che una volta erano farmaci innovativi in distribuzione in PHT (Prontuario ospedale-territorio) e in distribuzione diretta, che avevano il piano terapeutico che obbligava il cittadino a recarsi alla struttura ospedaliera e che non hanno più senso di stare lì, perché sono farmaci vecchi di venti anni. In questa direzione stanno andando provvedimenti come la nota n. 97 dell'Aifa sui nuovi farmaci anticoagulanti, la nota n. 99 sui farmaci per uso inalatorio e l'ultima nota n. 100 sui nuovi farmaci antidiabetici.
  Noi riteniamo che tutto ciò che per ragioni di carattere sanitario debba avere una garanzia, è giusto che venga distribuito e anche somministrato in ospedale. Cito su tutti gli anticorpi monoclonali di infusione lenta, così ci capiamo.
  Tuttavia, ci sono farmaci che, invece, hanno ragione di essere dati in prima somministrazione in struttura protetta, ma che poi successivamente possono andare sul territorio, come, ad esempio, tutti i farmaci inibitori delle protein-chinasi e Janus chinasi, che sono sostanzialmente pillole che possono essere somministrate a domicilio, o alcuni antiretrovirali.
  Infine, vi sono altri farmaci che non hanno più nessuna ragione di passare attraverso l'ospedale perché è solo scomodo per i cittadini. Per questo motivo questi farmaci, attraverso la revisione del sistema della remunerazione delle farmacie, che è in atto e che verrà completata nel 2023, dovrebbero passare direttamente attraverso il canale della farmacia, riequilibrando anche lo sfondamento e lo sforamento che c'è nei due tetti. Infatti, noi abbiamo un tetto che è sempre sovrastimato e un tetto che, al contrario, è sempre sforato.
  In questa direzione questa è la posizione di FEDERFARMA, ma non solo, perché in questo senso si sono espressi anche Cittadinanzattiva e molte organizzazioni sia dei malati che dei cittadini.

  VENANZIO GIZZI, presidente di Assofarm (intervento da remoto). Sono Venanzio Gizzi, presidente di Assofarm, assistito dal segretario generale della Federazione, il dottor Francesco Schito.
  Innanzitutto ringrazio la Presidenza, i parlamentari e tutti coloro che hanno avuto l'intuizione eccezionale di portare avanti un'indagine conoscitiva in materia di distribuzione diretta dei farmaci tramite le strutture sanitarie pubbliche e di distribuzione per conto tramite le farmacie territoriali.
  Finalmente possiamo discutere di questo argomento, di cui si è parlato e si parla tanto, derivante dalla legge n. 405, ormai datata di oltre venti anni. È quanto mai singolare che una legge così datata non abbia avuto né modifiche, né integrazioni, né aggiustamenti nel corso degli anni nel momento in cui sia la sanità, ma soprattutto la farmacia e la medicina territoriale hanno avuto degli stravolgimenti e delle situazioni differenziate talmente veloci e talmente varie. Ciò avrebbe dovuto portare prima alla revisione di questa legge, che di fatto non funziona e produce delle distorsioni di cui tutti parlano da tempo e su cui è necessario una volta per tutte metterci mano.Pag. 7
  Spero, sono convinto e abbiamo tutti fiducia che questa audizione e questa indagine conoscitiva possano portare a dei risultati tali da poter permettere al decisore politico di sistemare e aggiustare la normativa in essere nell'interesse dei cittadini e della loro salute.
  Noi abbiamo consegnato alla Commissione un articolato documento che parte da alcune considerazioni, alcuni esami e analisi, di cui sinteticamente adesso darò cenno, ma che potranno essere approfondite in questo documento in cui abbiamo raccolto pareri, studi, situazioni e conclusioni.
  Partiamo da uno studio fatto da Assofarm nel 2016 con le aziende sanitarie locali di Reggio Emilia, di Forlì e di Cesena. Già nel 2016 denunciavamo un forte disavanzo economico nel momento in cui abbiamo calcolato, così come può essere visionato nel documento, che sulla distribuzione diretta c'è un costo, che non viene mai evidenziato, di 7 euro, di cui 4 euro sono i costi diretti da parte dell'Azienda sanitaria locale e 3 euro i costi per quanto riguarda il cittadino. Si tratta di costi diretti calcolati per ritirare il farmaco presso le aziende ospedaliere, ma non sono previsti i costi di natura sociale che comportavano e che comportano una mortificazione per un cittadino che deve curarsi, fare chilometri e andare in orari disagiati presso l'azienda ospedaliera.
  Io mi auguro, penso e auspico che questa Commissione possa anche fare dei sopralluoghi relativi alla distribuzione dei farmaci per quanto riguarda le ASL.
  Noi li abbiamo fatti e abbiamo constatato che, al di là della preparazione e del forte livello professionale delle farmacie ospedaliere, di cui va senza dubbio dato atto, c'è un disagio generale complessivo per quanto riguarda i cittadini che sono costretti a lunghe file, in qualsiasi situazione climatica e lontano dai propri posti di vicinato invece di raggiungere tranquillamente una farmacia per avere lo stesso farmaco e lo stesso trattamento sanitario. Questo è un gap che il nostro Paese paga, perché la salute dei cittadini va anche intercettata attraverso una salvaguardia ambientale, nel momento in cui si possono evitare alcune procedure che vi sono adesso.
  Noi non diciamo che tutto debba essere tolto dalla distribuzione diretta, perché sappiamo bene che ci sono delle patologie che devono utilizzare comunque la distribuzione diretta, però fare un'operazione che modifichi la legge n. 405 del 2001 è senza dubbio necessario, nel momento in cui constatiamo che la capillarità della distribuzione varia da regione a regione e da ASL ad ASL, nel momento in cui ci rendiamo conto che le ulteriori spese, che sono le spese per i servizi delle regioni, variano da 3 euro fino a 15 euro con una disparità generale; c'è bisogno di armonizzare e di omogeneizzare questo tipo di attività sanitaria, nell'interesse di tutti i cittadini.
  Penso che si debba andare verso modelli sperimentali che noi abbiamo elaborato e studiato in un recente convegno, svoltosi a Genova, delle Farmacie comunali per superare tutto quello che non funziona in termini di distribuzione diretta e per arrivare a un patto di salute con i cittadini che riguardi tutto il Servizio sanitario nazionale, ma soprattutto all'omogeneità di comportamento per quanto riguarda il trattamento sui farmaci distribuiti per conto da una regione rispetto all'altra. Questo è un punto su cui noi continueremo a lavorare, a studiare e che continueremo a portare avanti con le nostre azioni.
  Tutto il resto è compreso nella nostra memoria, nel documento che abbiamo consegnato. Siamo a disposizione per ulteriori consultazioni o contributi da dare.
  Siamo consapevoli che non può essere superata la distribuzione diretta, ma deve essere usata soprattutto per farmaci che riguardano la privacy dei cittadini e la cura diretta nel post-ospedaliero, ma siamo anche convinti che la distribuzione per conto, così come è strutturata, deve essere meglio classificata, meglio identificata e normata in termini uniformi e omogenei su tutto il territorio nazionale.

  ROBERTO TOBIA, presidente del gruppo farmaceutico dell'Unione europea (PGEU) (intervento da remoto). Cercherò di tracciare nel tempo che ci è concesso un quadroPag. 8 che guardi un po' al di là dei confini nazionali per raffigurare quello che è la distribuzione del farmaco a livello comunitario.
  Innanzitutto vorrei sostenere con dati di fatto la tesi che, per i termini nei quali è effettuata la distribuzione diretta in Italia, questa rappresenta sicuramente un'eccezione, quantomeno nell'ampiezza del fenomeno che è tutto italiano. Nella maggior parte dei Paesi aderenti all'Unione europea il fenomeno della distribuzione diretta è sicuramente marginale e, dove è presente, è chiaramente indirizzato a tutte quelle categorie di farmaci, come il presidente Cossolo e il presidente Gizzi hanno precedentemente affermato, che riguardano la dispensazione in ambiente controllato e in ambiente ospedaliero e che, come tutti sosteniamo, deve continuare a essere effettuata in questo modo.
  L'ampiezza del fenomeno è esclusivamente italiana anche in termini numerici, perché laddove in alcuni Paesi si è avviato un processo di distribuzione diretta, questo riguarda quasi esclusivamente i farmaci che vengono somministrati sotto controllo sanitario.
  In Francia circa venti anni fa si provò a mettere in piedi un sistema simile a quello italiano con l'acquisto di farmaci da parte delle strutture ospedaliere a costi sicuramente più bassi rispetto a quelli che l'industria proponeva alle farmacie, ma, per le motivazioni che andrò successivamente a esporre, dopo qualche tempo fu abolito. Vi fu, quindi, una piena marcia indietro rispetto a un sistema che metteva un cittadino francese in quel periodo, e oggi il cittadino italiano, di fronte a notevoli difficoltà sociali e molto spesso a costi economici personali.
  Le uniche due realtà nelle quali esiste un sistema di distribuzione diretta del farmaco sul modello italiano sono il Portogallo e la Spagna, dove, però, sono stati attivati studi di una certa rilevanza che hanno dimostrato ai rispettivi Governi nazionali quelli che sono i costi sociali e anche i risparmi concreti che possono essere messi in atto attraverso i sistemi alternativi, che sono rappresentati da una dispensazione del farmaco attraverso la farmacia territoriale.
  In Portogallo, in particolar modo, già dal 2019 è stato presentato un progetto che interessa le farmacie del distretto di Lixa e di Braga, che, attraverso la collaborazione tra il centro ospedaliero universitario, l'ordine dei farmacisti e l'Associazione nazionale delle farmacie di comunità e l'Associazione dei distributori del farmaco, permette la dispensazione di farmaci normalmente distribuiti in ospedale nelle farmacie territoriali, eliminando di fatto un percorso lungo, sempre difficoltoso e tortuoso per i pazienti, verso il centro ospedaliero che ha chiaramente l'obiettivo di aumentare l'accessibilità del farmaco per il comfort dei malati, soprattutto dei malati cronici.
  Nella prima fase di questo progetto sperimentale in Portogallo, che ha prodotto sicuramente risultati positivi, i farmaci che sono stati oggetto di questo tipo di dispensazione sono quelli contro l'infezione da HIV, ma successivamente nel 2020, anche in relazione all'esperienza del COVID-19, l'iniziativa è stata estesa anche ai pazienti che sono affetti da patologie oncologiche mammarie e da sclerosi multipla.
  Questo processo di dispensazione della terapia antiretrovirale da parte delle farmacie territoriali è stato presentato proprio nella giornata mondiale contro l'AIDS in presenza di tutte le istituzioni che hanno convenuto sui vantaggi concreti che questo progetto ha messo in campo.
  Questo progetto rappresenta un passo in avanti verso una maggiore prossimità del servizio sanitario per il paziente e contribuisce sicuramente in maniera precisa a una maggiore aderenza alla terapia da parte dei pazienti, perché anche in questo caso l'aderenza viene gestita e controllata attraverso la dispensazione del farmaco in farmacia da parte del farmacista professionista.
  È un processo che ha generato numerosi risultati positivi. In uno studio condotto dal Centre for International Relations Research, per misurare il valore generato, gli intervistati hanno risposto rilevando un maggiore livello di soddisfazione nei confronti del servizio fornito soprattutto in Pag. 9termini di orari di apertura della farmacia di comunità rispetto alla farmacia ospedaliera, di tempi di attesa, della privacy, della disponibilità del farmacista e dell'esperienza complessiva del servizio, che è stato giudicato sicuramente molto positivo. I risultati sono sicuramente importanti.
  Una ricerca che è stata condotta su 1.500 persone con età media intorno ai 55 anni, dei quali il 49 per cento sono donne, ha dimostrato che il 55 per cento dei pazienti ha dichiarato di recarsi presso la farmacia territoriale senza l'utilizzo di un mezzo, con l'abbattimento dei costi sociali. Infatti, ha riferito di aver utilizzato l'auto per recarsi presso la farmacia ospedaliera soltanto una percentuale molto bassa di casi. Inoltre, il 95 per cento dei soggetti ha riferito di non aver bisogno di assentarsi dal proprio lavoro, il che ci dà la misura di quali siano i costi sociali di una distribuzione territoriale. Nel nostro Paese – io vengo da una terra difficile come la Sicilia – si costringono alcuni soggetti a percorrere anche 160 chilometri per recarsi al primo punto di dispensazione del farmaco e si tratta di soggetti sofferenti o ammalati di patologie gravi che molto spesso hanno necessità di chiedere a un parente o un familiare di accompagnarli per ricevere il farmaco al quale hanno diritto. Non è solo l'esempio della mia terra a essere calzante, ma ce ne sono tantissimi altri sul territorio nazionale; il fatto di recarsi presso una struttura comporta costi sociali sicuramente importanti per i cittadini.
  Lo studio in Portogallo ha rilevato anche una notevole riduzione dei tempi di attesa presso la farmacia che sono tempi molto bassi di 7, 8 o 9 minuti nei quali il farmaco viene dispensato rispetto al tempo di attesa che i pazienti sono costretti a sopportare nelle strutture ospedaliere, di circa 22 minuti.
  Si tratta di un'importante attivazione che ha riscontrato e sta riscontrando il pieno gradimento del Governo portoghese per un passaggio sempre più ampio dei farmaci che non hanno necessità di controllo terapeutico e di controllo della somministrazione verso la farmacia di comunità.
  Un altro esempio è quello della Spagna, dove la continuità delle cure tra farmacia ospedaliera e farmacie territoriale è stata valutata facendo una stima dei risparmi che il sistema avrebbe generato e genererebbe se questo fosse messo in piena attività anche dal Governo spagnolo.
  I costi sono sicuramente rilevanti, ma sono rilevanti soprattutto i risparmi di questo sistema. Prevedendo in origine la consegna da parte della struttura ospedaliera attraverso vettori privati o vettori convenzionati del farmaco al domicilio del paziente, i costi sono sicuramente abbattuti rispetto al confronto della consegna attraverso la farmacia di comunità in quei territori.
  Parlando dell'esperienza in Catalogna, che è limitata a un solo mese, l'ospedale eviterebbe il costo sanitario di 35 mila euro al mese per la consegna, ma il costo sociale che comporta il viaggio del paziente per ricevere il farmaco si valuta in circa 8 mila euro al mese, il che vuol dire che nell'arco di un anno sono notevoli i risparmi generati da un sistema come quello che sta per essere sperimentato e che è già stato sperimentato in Spagna.
  L'Italia rappresenta sicuramente un'eccezione che conferma la regola di un sistema che può essere snellito per moltissimi farmaci attraverso l'utilizzo della farmacia di comunità, che può essere semplificato soprattutto nell'interesse del paziente, nell'abbattimento dei costi sociali che questo sostiene, ma anche e soprattutto nei confronti del Servizio sanitario nazionale che dalla distribuzione per conto può trarre sicuramente notevoli risparmi anche nel completamento di un processo che vede la farmacia protagonista di servizi, soprattutto dei servizi professionali, primo fra tutti l'aderenza alla terapia, che può essere oggetto dell'attività professionale del farmacista in farmacia.

  PRESIDENTE. Grazie, presidente. Raccogliamo le, e poi vi do modo di replicare. Onorevole De Filippo, prego.

Pag. 10

  VITO DE FILIPPO. Grazie, presidente. Io farei una domanda un po' cumulativa, a cui ognuno degli autorevoli auditi può fare un commento e dare una valutazione o una risposta.
  Ci rendiamo conto tutti – da qui è nata questa indagine – che la politica del farmaco ha aspetti ampi, sicuramente anche quello della distribuzione diretta e per conto, che è uno dei capitoli ma non l'unico, come è evidente. Tutti quanti noi, come anche gli auditi, sanno bene in quale contesto nacque il provvedimento nel 2001, con formidabili, storici e straordinari disavanzi sanitari nel nostro Paese che costrinsero a mettere in campo un'operazione che molte volte appare anche distorsiva degli interessi dei cittadini e dei pazienti, come avete fatto sicuramente notare.
  Il quesito che io mi pongo è il seguente. Da tutti gli auditi abbiamo notato che nessuno immagina uno stravolgimento delle due opzioni, ovvero la distribuzione diretta o quella per conto che utilizza la farmacia di comunità o la farmacia territoriale, ma piuttosto si immagina un'operazione di riequilibrio. Noi speriamo che questa indagine ci potrà dare elementi di valutazione per consentire operativamente anche con provvedimenti normativi e organizzativi o, come ci sono state anche negli ultimi tempi, con delibere dell'AIFA, di produrre effetti che sono sicuramente più favorevoli per il paziente e per i cittadini.
  Il quesito è il seguente: al di là del fatto finanziario che sicuramente sembra un dato importante, ma che, come abbiamo imparato nella pandemia, non deve essere un fatto decisivo nella sanità, non pensate sia possibile poter realizzare meglio il riequilibrio tra la distribuzione diretta e quella per conto, se noi realizziamo una medicina del territorio, una sanità del territorio, un'organizzazione dei servizi territoriali e, per fare qualche esempio, una specialistica meglio collaborativa e più alleata con la medicina di base o l'utilizzo di nuove figure come l'infermiere di comunità?
  Se noi realizzassimo in maniera chiara e completa tutto quello che c'è scritto, per esempio, nel PNRR che riguarda la medicina territoriale e le case di comunità, probabilmente questo riequilibrio tra distribuzione diretta e distribuzione per conto, preservando quell'assoluto principio che è quello dell'aderenza terapeutica, si potrebbe realizzare meglio.
  Ascoltando i vostri interventi, che non sono stati mai radicali su un superamento totale di questa operatività, mi veniva da fare questa riflessione. Vorrei sapere da voi se è una riflessione che ha un fondamento.

  MARCELLO GEMMATO. Ringrazio gli auditi e ringrazio il collega De Filippo che, voglio ricordare, prima come presidente di regione, soprattutto di una regione difficile come la Basilicata, orograficamente interessata da fenomeni di distorsioni della distribuzione diretta, essendo composta da tanti piccoli paesi e con poche strutture ospedaliere per la distribuzione del farmaco, e poi come sottosegretario alla salute, percepisce bene la portata di questo di questa indagine conoscitiva. Le parole degli auditi determinano un posizionamento che ritengo anche io giusto nella misura in cui, collega De Filippo, nessuno in maniera manichea vuole dire che è tutto bianco o tutto nero, ma si vogliono sottolineare alcune distorsioni che sono evidenti, sotto gli occhi di tutti e ben espresse dagli auditi.
  La legge n. 405 del 2001 è figlia di una fotografia del sistema sanitario che è vecchia di venti anni, anzi quest'anno celebra il ventunesimo anno, ed evidentemente ha bisogno di una riflessione ampia e condivisa, partendo dal presupposto che il costo medio dei farmaci si è notevolmente abbassato.
  Mi accingo a fare la domanda per non fare troppe considerazioni, perché evidentemente non è questo il momento in cui farle, però nell'intervento del dottor Marrocco chiaramente e giustamente si sottolineava l'importanza della somministrazione di alcuni farmaci, ovvero i farmaci complessi, in strutture ospedaliere farmaci complessi. Tuttavia, noi parliamo di tutto quanto il resto.
  La domanda è la seguente. Al netto dei costi sociali diretti, che abbiamo toccato, al netto dei costi indiretti, ovvero la difficoltà Pag. 11di raggiungere le strutture ospedaliere di dispensazione e il sacrificio per pazienti malati di patologie gravi e anziani, la domanda che rivolgo soprattutto al dottor Marrocco in qualità di medico di medicina generale, ma anche al presidente Gizzi, al presidente Cossolo e al presidente Tobia è la seguente: quando c'è difficoltà di accesso al farmaco, vi è una mancata compliance dello stesso? Quali costi determina ulteriormente l'assenza di compliance?
  Questo lo dico perché in alcune regioni come l'Emilia Romagna e la Toscana non si distribuisce in diretta soltanto il farmaco complesso, bensì si distribuiscono anche gli inibitori di pompa, farmaci che alcuni casi vengono dispensati come OTC (over the counter), quindi come i farmaci da banco, che addirittura in dosaggi diversi – non voglio entrare nel tecnicismo – vengono distribuiti in ospedale, creando una stortura.
  Un'altra domanda è: quanto l'assenza della distribuzione del canale territoriale porti all'assenza di conoscenza dello stesso farmaco? Il fatto che l'informazione scientifica non passi più dai medici di medicina generale e della farmacia quanto comporta nella mancata conoscenza del farmaco e quindi nella corretta assunzione da parte del cittadino?

  PRESIDENTE. Do la parola ai nostri auditi, chiedendo solo la gentilezza di essere sintetici, perché tra dieci minuti abbiamo la seduta con un altro punto all'ordine del giorno.

  WALTER MARROCCO, responsabile scientifico della Federazione italiana Medici di medicina generale (FIMMG) (intervento da remoto). Grazie. Tutte le riflessioni che sono state fatte sono veramente molto interessanti e stimolanti.
  È stato colto il messaggio che come medici di famiglia vogliamo dare: valutare e dare un supporto al nuovo piano territoriale attraverso il PNRR con la creazione degli ospedali di comunità e delle case della comunità. Tutto questo potrebbe supportare la miglior appropriatezza prescrittiva ed erogativa, ma anche la compliance, migliorando così il contatto tra il medico e il paziente.
  In particolare, per i pazienti in assistenza domiciliare noi riteniamo che si potrebbe ipotizzare una home delivery, gestita in modo anche integrato attraverso l'informatizzazione, attraverso le aziende sanitarie all'interno delle centrali operative territoriali, che con il farmacista ospedaliero sono assolutamente messe in contatto con il team multidisciplinare che a questo punto sono lo specialista, il medico di medicina generale ed eventualmente lo specialista ospedaliero.
  Io credo che nella distribuzione diretta questa sia una risorsa aggiuntiva di non poca importanza che va anche a rispettare quello che è l'obiettivo del nuovo piano territoriale del PNRR.

  MARCO COSSOLO, presidente della Federazione nazionale unitaria titolari di farmacia (FEDERFARMA) (intervento da remoto). Onorevole De Filippo, condivido il fatto che la legge n. 405 del 2001 venga da un'altra epoca e da un altro mondo. Infatti, ha venti anni e viene da un mondo in cui c'era un'emergenza.
  Tuttavia, vorrei sottolineare che questa emergenza dal punto di vista della spesa farmaceutica territoriale non c'è; c'è dal punto di vista della spesa farmaceutica per acquisti diretti, sia la distribuzione per conto che la diretta.
  La riorganizzazione delle modalità prescrittive e di controllo – sottolineo di controllo – sull'erogazione e sull'impiego dei farmaci appartenenti alla categoria degli acquisti diretti sicuramente andrà incontro a un più efficace impiego delle risorse.
  L'altra risposta, la do all'onorevole Gemmato, che secondo me ha toccato un punto fondamentale. Il fatto di rendere difficile l'accesso a un bene, qualsiasi esso sia – in questo caso un bene essenziale, il farmaco –, ne compromette il corretto utilizzo. Questa è una regola banale che conosciamo tutti.
  Quindi in una condizione di difficoltà circa l'accesso al farmaco potrebbe avvenire che questo non venga utilizzato in modo proprio. Questo secondo me andrebbePag. 12 a discapito dell'efficacia del farmaco stesso e della cura in generale.
  Io penso a un riequilibrio – qualcuno di voi ha usato questo termine –, utilizzando due leve: da un lato, la scientificità e la sicurezza dell'uso del farmaco e dall'altro l'accessibilità. Un riequilibrio, andando più intensamente nella direzione che si è già intrapresa, come ho detto prima con dati alla mano, probabilmente risolverebbe molti dei problemi che oggi sono denunciati dalle associazioni dei cittadini e dalle associazioni dei malati.

  VENANZIO GIZZI, presidente di Assofarm (intervento da remoto). Intanto è interessante quanto detto dall'onorevole De Filippo. Innanzitutto, è pregiudizievole e fondamentale, prima di fare qualsiasi altra considerazione, rafforzare il rapporto di collaborazione che ci deve essere assolutamente tra medici di base, farmacisti, specialisti e tutti gli altri operatori del settore, ma soprattutto tra farmacisti e medici di base.
  È interessante quanto diceva l'onorevole De Filippo: tutto si identifica all'interno delle case di comunità previste dal PNRR, sperando non facciano la fine delle case della salute. Le case di comunità sono proprio quello che dice il loro nome, sono case comuni. Cosa è più comunitario della farmacia? Da questo punto di vista dobbiamo stare molto attenti per vedere che ruolo e che funzione la farmacia deve avere affinché la farmacia e le case di comunità possano svolgere il proprio ruolo territoriale di vicinato.
  Quanto affermato dall'onorevole Gemmato, è interessantissimo. Nel documento che abbiamo consegnato per le nostre valutazioni, abbiamo riportato anche i dati della mancanza di compliance per quanto riguarda l'aderenza dei cittadini al farmaco stesso.
  I costi sostenuti dal Servizio sanitario nazionale sulle acuzie per una mancanza di verifica sull'aderenza dei farmaci sono legati a 1,2 milioni circa di ricoveri l'anno.
  Sono responsabilità serie e di deve partire da una modifica della legge n. 405 del 2001, una politica legislativa che, per la privacy, dia i farmaci per l'HIV all'interno delle strutture ospedaliere pubbliche, ma che dia tutto il resto sul territorio.
  Sono cambiati i tempi e non c'è più quell'emergenza storica del 2001. Siamo in altri tempi, ma è comunque necessario modificare tutte distorsioni che anche il dibattito di oggi ha evidenziato e che sono perfettamente verificabili in qualsiasi momento.

  ROBERTO TOBIA, presidente del gruppo farmaceutico dell'Unione europea (PGEU) (intervento da remoto). Sulle considerazioni fatte precedentemente, non posso che essere d'accordo. Che la legge n. 405 del 2001 sia una norma da rivedere, perché non più attuale, mi sembra assolutamente evidente e lo è ancor più se si tiene conto delle considerazioni di quello che succede negli altri Paesi europei, dove la distribuzione diretta di fatto non esiste o, se esiste, è utilizzata esclusivamente per la dispensazione controllata in ambito ospedaliero o per il primo ciclo di terapia che viene dispensato dagli ospedali dopo la dimissione del paziente.
  Di fatto esiste una problematica del territorio dal quale la farmacia non può essere assolutamente esclusa. È chiaro che se parliamo di territorio, per mettere in atto tutti quelli che sono gli obiettivi del Piano nazionale di ripresa e resilienza, la farmacia insieme al medico di medicina generale, allo specialista, all'ASL, all'ospedale, al pediatra di libera scelta non può che far parte di questo sistema integrato che deve essere messo a disposizione del cittadino non solo per una maggiore dispensazione per conto per quei farmaci che, come abbiamo già detto, non hanno necessità di controllo e clinico ospedaliero, ma anche per l'attuazione dei servizi che vorrei definire professionalmente validanti, ovvero l'aderenza alla terapia, che è un ruolo che il farmacista può svolgere in collaborazione con gli altri professionisti, per dare una risposta più chiara e che semplifica anche quella compliance che, come giustamente sottolineava l'onorevole Gemmato, rende difficile l'accesso al farmaco.
  Abbiamo già dato dimostrazione in passato di come il ruolo del farmacista, anche Pag. 13in Italia attraverso studi effettuati su malattie come l'asma e la BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva), sia determinante per dare indicazioni chiare e concrete affinché il farmaco venga utilizzato nella giusta maniera e si evitino sprechi che sicuramente non fanno bene al sistema.

  PRESIDENTE. Ringrazio ancora a nome della Commissione i nostri auditi per l'autorevole contributo che hanno dato. Buon pomeriggio e buon lavoro. Autorizzo la pubblicazione in allegato al resoconto stenografico della seduta odierna della documentazione depositata dai rappresentanti di Assofarma (vedi allegato) e dichiaro conclusa l'audizione.

  La seduta termina alle 14.

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