Budget di salute: esperienze regionali e dottrina di interesse

1 giugno 2022

In premessa si ricorda che è all'esame della Commissione XII della Camera l'A.C. 1752 "Introduzione sperimentale del metodo del budget di salute per la realizzazione di progetti terapeutici riabilitativi individualizzati".

Nonostante non esistano indicazioni uniformi a carattere nazionale, diverse regioni hanno adottato atti normativi che riguardano il budget di salute (d'ora in po BdS), 14 regioni su 19 hanno attivato progetti o esperienze che adottano questo strumento e sono stati 5.477 i beneficiari in Emilia-Romagma, Friuli Venezia Giulia, Campania e Lazio tra il 2019 e il 2020: persone in carico ai servizi psichiatrici territoriali o con fragilità socio-sanitaria, persone disabili, con autismo, dipendenze patologiche, migranti. Inoltre, il BdS è stato sperimentato in ambiti diversi grazie al progetto "Soggetto, persona, cittadino: promuovere il benessere e l'inclusione sociale delle persone con disturbi mentali attraverso il budget di salute" (qui i dati generali del progetto) attuato dalla Regione Emilia Romagna, con risorse pari a 140 mila euro, . In Emilia-Romagna in particolare si è costituito un programma regionale per la promozione delle linee regionali di indirizzo sul BdS (vedi infra) con il coordinamento dell͛ AUSL di Parma e rappresentanti di Aziende sanitarie, Comuni, Consulta salute mentale. Con questo gruppo di lavoro sono stati realizzati il primo programma formativo regionale, sono stati predisposti gli indirizzi per la realizzazione delle valutazioni multiprofessionali nei progetti con BdS nonché ricerche valutative sugli esiti di questi progetti. Infine, il Piano sociale e sanitario regionale ha individuato nel BdS uno degli obiettivi da monitorare con indicatori specifici regionali e distrettuali.

Nell'ambito del progetto sono state predisposte le linee guida nazionali nazionali "Progettare il budget di salute con la persona" messe a punto da un gruppo di lavoro interregionale, coordinato dall'Istituto Superiore di Sanità, formato da oltre un centinaio di professionisti di tutte le Regioni e Province autonome italiane, referenti per l'ambito sanitario, sociale e dirigenti amministrativi, nominati dalla Commissione salute della Conferenza delle Regioni e delle Province autonome (sul punto: Franco Pesaresi, Il Budget di salute negli indirizzi nazionali, in welforum 20 maggio 2022). Un progetto che ha coinvolto, attraverso una consultazione pubblica, anche i portatori di interesse della società civile, le Associazioni del volontariato e i rappresentanti dell'Anci (Associazione nazionale comuni italiani). In Emilia-Romagna dal 2016 è attivo un tavolo regionale che accompagna il percorso di attivazione e implementazione delle Linee regionali dell'innovativo modello terapeutico. Nell'ambito del tavolo è stato inoltre realizzato il primo programma formativo regionale e sono stati predisposti gli indirizzi per la valutazione dei progetti legati a ‘Budget salute', modello peraltro adottato nei Dipartimenti di salute mentale-Dipendenze patologiche delle Aziende sanitarie. I risultati del progetto sono stati presentati il 12 maggio 2022 a Bologna nel corso di un convegno organizzato da Regione Emilia-Romagna, Ausl di Parma, Ministero della Salute e Istituto superiore di sanità.

Tra i provvedimenti regionali si ricordano, tra gli altri:

1) Friuli Venezia Giulia: art. 41 della legge regionale n. 6 del 2006, istitutivo del Fondo per l'autonomia possibile e per l'assistenza a lungo termine, rivolto al finanziamento di prestazioni e interventi diretti al sostegno della domiciliarità di soggetti non autosufficienti. Nel Fondo confluiscono risorse regionali e nazionali, nonché risorse provenienti dalla fiscalità generale ed eventuali risorse di altri soggetti pubblici e privati. Alla ripartizione tra gli enti gestori del Servizio sociale dei Comuni si provvede secondo criteri stabiliti con regolamento regionale, tenendo conto dei dati demografici e dei fabbisogni espressi dal territorio;

Legge 12 dicembre 2019, n. 22 (artt. 4-10)  impegna il sistema regionale dei servizi sanitari e quello dei servizi sociali a concorrere congiuntamente, in forma strutturata, a garantire la risposta appropriata ai bisogni complessi di salute della persona, con superamento del modello di interazione basato sull'esercizio separato delle proprie competenze nell'ambito delle rispettive organizzazioni, nel riconoscimento dell'integrazione sociosanitaria quale formula organizzativa di produzione unitaria di salute e benessere. In tale panorama  gli interventi e i servizi vengono determinati attraverso una valutazone multidimensionale e definiti all'interno di un progetto personalizzato la cui realizzazione è sostenuta da un budget integrato, denominato budget personale di progetto, che è costituito dal concorso di risorse economiche e di risorse prestazionali rese da tutte le componenti coinvolte, ivi compresa la persona assistita e la sua famiglia.
La costituzione del budget personale di progetto, effettuata al momento della formulazione del progetto personalizzato, è rimodulata in relazione alle eventuali revisioni del progetto stesso. Il budget personale di progetto è articolato considerando il valore delle prestazioni e dei servizi resi a titolo di livello essenziale di assistenza unitamente alle altre risorse, pubbliche e private, finanziarie e non finanziarie, necessarie alla realizzazione del progetto. Ferma restando la titolarità pubblica della presa in carico integrata, l'organizzazione e la gestione dei servizi e degli interventi entro i percorsi assistenziali integrati è aperta a forme di partenariato pubblico con enti del Terzo settore, sulla base di specifiche progettualità elaborate dagli enti del SSR in rapporto di collaborazione con il Servizio sociale dei Comuni territorialmente competente e con gli altri soggetti pubblici e gli enti del Terzo settore coinvolti.  Nell'ambito del partenariato, l'ente del Terzo settore coprogramma, coprogetta e cogestisce con il soggetto pubblico il progetto personalizzato di assistenza, in particolare mediante apporto di occasioni di domiciliarità e abitare inclusivo, apprendimento, espressività e socialità, formazione e lavoro, rimanendo in capo al servizio pubblico la responsabilità del percorso assistenziale integrato. Nell'ambito del budget personale di progetto può essere enucleata una quota, denominata BdS, costituita da risorse finanziarie a carico del SSR e del Servizio sociale dei Comuni, per finalizzarla a soddisfare il profilo di bisogno della persona, con riconversione delle risorse destinate a servizi istituzionalizzanti o comunque convenzionali a sostegno di percorsi d'inclusione.

Sul punto: Zuttion Ranieri, Case management, vita indipendente e budget di progetto in Friuli Venezia Giulia, in welforum 16 novembre 2018;

2) Lazio: art. 53 della legge regionale n. 11 del 2016 che impegna la Regione adotta una metodologia di integrazione sociosanitaria basata su progetti personalizzati sostenuti da BdS, costituiti dall'insieme di risorse economiche, professionali e umane necessarie a promuovere contesti relazionali, familiari e sociali idonei a favorire una migliore inclusione sociale del soggetto assistito garantendo comunque le prestazioni socio-sanitarie essenziali. La Regione Lazio ha valorizzato questo approccio richiamandolo esplicitamente nelle Linee guida regionali sul Durante e Dopo di Noi (Delibera 554, 5 agosto 2021) in cui viene sottolineato che il BdS si basa su collaborazione tra PA e privato/privato sociale, dando vita ad un modello di co- gestione e presa in carico della persona, sostenuto dalla corresponsabilità e compartecipazione, in termini di risorse monetarie e di impiego di risorse umane, da parte delle ASL, dei Comuni, ma anche da parte della persona, delle organizzazioni del Terzo settore, della famiglia e della comunità. Le linee guida sottolineano che l'ammontare delle risorse che il BdS riesce a ricomporre è legato alla specifica situazione e, dunque, non è predeterminato ex ante sulla base di una valutazione di soddisfacimento di un bisogno standardizzato e non segue logiche prestazionali;

3) Campania: art. 46 della legge regionale n. 1 del 2012, che disciplina e definisce i progetti terapeutico riabilitativi individuali regionali (PTRI) sostenuti con BdS  con la finalità di promuovere la centralità e la partecipazione dei cittadini, con forme di cogestione di percorsi di cura e riabilitazione, caratterizzate dalla necessità di interventi sanitari e sociali tra loro integrati. I PTRI sono stati poi definiti nel dettaglio dalle Linee guida regionali (DGRC 483 del 1° ottobre 2012), che specificano che l'inserimento delle persone nei BdS non fa decadere, ma integra la presa in carico degli utenti da parte delle Aziende Sanitarie Locali e degli Ambiti Territoriali di competenza attraverso tutte le attività necessarie a garantire i livelli essenziali di assistenza sanitaria (le visite, le consulenze periodiche, la risposta all'emergenza, l'utilizzo dei centri pubblici, l'attivazione di reti sociali, familiari, Municipali locali). Infatti, nella visione delineata dalle linee guda regionali, la metodologia del BdS pone l'enfasi sulla coprogettazione, cogestione e cofinanziamento, nonché sulla valutazione dei processi e progetti da allestire e realizzare tra enti pubblici e privato evitando l'istaurarsi di meccanismi di delega dell'uno all'altro, ponendo attenzione a processi ed esiti e non all'accreditamento di strutture e promuovendo l'associazionismo e la cooperazione.

4) Emilia Romagna: DGR  n. 45 del 2016, recante "Linee di indirizzo per la realizzazione di progetti con la metodologia del Budget di Salute a sostegno del progetto terapeutico riabilitativo personalizzato di persone affette da disturbi mentali gravi". Il BdS, costituito da risorse individuali, familiari, sociali e sanitarie, è attivato per sostenere e consolidare i progetti di domiciliarità, interventi relativi all'abitare e di integrazione nel contesto produttivo e/o sociale con la finalità di contrastare e, se possibile, prevenire, la cronicizzazione istituzionale o familiare, l'isola-mento e lo stigma della persona con disturbi mentali. Inoltre, in Emilia-Romagna dal 2016 è attivo un tavolo regionale che accompagna il percorso di attivazione e implementazione delle Linee regionali sul BdS. Nell'ambito del tavolo è stato inoltre realizzato il primo programma formativo regionale e sono stati predisposti gli indirizzi per la valutazione dei progetti legati a ‘Budget salute', modello peraltro adottato nei Dipartimenti di salute mentale-Dipendenze patologiche delle Aziende sanitarie.

Materiale documentale delle Aziende sanitarie regionali;

5) Sicilia: Piano socio sanitario del 2017 che prevede che il BdS fornisca le indicazioni per l'elaborazione e la gestione dei progetti di vita individualizzati in materia di vita indipendente e di inclusione sociale per pazienti con grave patologia mentale (adulti e adolescenti). Il Piano promuove i BdS quali unità di misura delle risorse economiche necessarie a programmare, sostenere e realizzare il Progetto Terapeutico individualizzato (PTI) attraverso l'individuazione di percorsi riabilitativi nelle aree che costituiscono i principali determinanti di salute: apprendimento, espressività, formazione, reddito-lavoro, casa-habitat sociale, affettività-socialità. Il BdS annuale garantisce le risorse necessarie per sostenere e realizzare il PTI". Sulle esperienze del Servizio Territoriale di Salute Mentale distretto di Catania e provincia: AA.VV, Budget di salute e processo di capacitazione, in Nuova rassegna di studi psichiatrici, volume 16 - 28 Marzo 2018;

6) Toscana: DGR n. 1449 del 19 dicembre 2017, in particolare l'Allegato A, che definisce un modello sperimentale regionale di presa in carico della persona con disabilità, da attuare attraverso il Progetto di vita e l'introduzione del BdS quale strumento organizzativo-gestionale;

7) Lombardia: art. 53-bis punto e), della legge n. 15 del 2016 "Evoluzione del sistema sociosanitario Lombardo", che prevede che l'obiettivo della promozione della salute menta-le in ogni età della vita sia perseguito attraverso "la valorizzazione della risposta in-tegrata e interdisciplinare al bisogno di salute dell'assistito, anche utilizzando percorsi personalizzati di cura remunerati mediante BdS, finalizzati a privilegiare la metodologia della presa in carico attraverso il modello del case management, e con progetti riabilitativi orientati al recupero personale e sociale, anche lavorativo quando praticabile". Sull'esperienza in Lombardia: AA.VV, L'esperienza del Budget di Salute di Comunità in beneficiari con disturbo di Personalità, in Psichiatria Oggi XXXIV, 2, 2021, pag. 66

Per approfondire si rinvia a :

 - Alceste Santuari, Il Budget di Salute e la presa in carico delle persone fragili, 2022

Ordine degli assistenti sociali. Consiglio regionale della Lombardia, Servizio sociale professionale in sanità  la funzione di case management, 2021

- Segnali n. 14 del 2020, proposte bibliografiche della biblioteca della Salute mentale e delle scienze umane "Gian Franco Minguzzi" – "Carlo Gentili".