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XVII Legislatura
dal 15/03/2013 - al 22/03/2018
Temi dell'attività parlamentare
Il federalismo sanitario
informazioni aggiornate a
martedì, 26 febbraio 2013
Il controllo della spesa sanitaria è un tema rilevante all'interno del federalismo fiscale.
Le crescenti esigenze di verifica della correttezza della gestione delle risorse sanitarie, in rapporto all'obbligo di fornire le prestazioni ritenute essenziali, hanno condotto allo sviluppo di metodologie di controllo della spesa, basate sia sull'utilizzo di indicatori economici, sia su parametri di riferimento, per grandi aggregati di spesa, che permettono di accertare il grado di scostamento di una singola regione da un valore standard predeterminato.
Sulla verifica delle modalità e dei costi dell'erogazione delle prestazioni si impernia l'avvio del federalismo sanitario.
Tale avvio è stato disciplinato dal D.Lgs. 68/2011 che all'art. 3 ha definito il fabbisogno nazionale per il 2012 e al Capo IV (art. 25-32) i costi e i fabbisogni standard nel settore sanitario per le Regioni a statuto ordinario a decorrere dal 2013.
In particolare, sono stati definiti i criteri per l'indicazione delle regioni benchmark (regioni di riferimento in equilibrio economico) che garantiscono l'erogazione dei LEA in condizione di appropriatezza ed efficienza.
Fabbisogni standard nel settore sanitario
Il D.Lgs 68/2011 dedica il capo IV (artt. 25-32) ai costi e fabbisogni standard nel settore sanitario, delineando una diversa articolazione del processo di formazione e soprattutto di ripartizione del finanziamento statale della spesa sanitaria.
Innanzitutto il decreto ribadisce il principio, già enunciato dal Nuovo Patto per la salute 2010-2012, secondo cui il finanziamento della sanità rappresenta una scelta di politica e di programmazione della politica economica, che ricompone gli obiettivi di assistenza sanitaria e i vincoli di finanza pubblica. A decorrere dal 2013, il fabbisogno sanitario nazionale standard, è infatti determinato in coerenza con il quadro macroeconomico complessivo del Paese e nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dall'Italia in sede comunitaria. D'altra parte, il fabbisogno sanitario nazionale deve anche corrispondere all'ammontare di risorse necessarie ad assicurare i livelli essenziali di assistenza (LEA), erogati in condizioni di efficienza ed appropriatezza sulla base degli indicatori individuati dagli allegati 1, 2 e 3 dell'Intesa Stato-Regioni del 3 dicembre 2009.
Tali indicatori, in particolare, si distinguono in: indicatori del rispetto della programmazione nazionale; indicatori sui costi medi; standard di appropriatezza, di efficacia e di efficienza. Il decreto sottolinea che i costi e i fabbisogni sanitari standard costituiscono comunque il riferimento cui rapportare, progressivamente nella fase transitoria di cinque anni, e successivamente a regime, il finanziamento integrale della spesa sanitaria, nel rispetto della programmazione nazionale e dei vincoli di finanza pubblica.
Per la determinazione dei costi e dei fabbisogni regionali, il decreto legislativo 68/2011 ribadisce l'utilizzo dello strumento pattizio, tramite intesa, ma, a differenza di quanto avvenuto con la programmazione triennale prevista dagli ultimi Patti della salute, l'indicazione dell'ammontare del finanziamento da destinare alla sanità, e il relativo riparto fra le regioni, viene lasciato a una determinazione annuale del Ministro della salute, di concerto con il MEF, d'intesa con la Conferenza Stato-Regioni, sentita la Struttura tecnica di supporto della stessa Conferenza.
In merito alla quantificazione del fabbisogno sanitario nazionale, le disposizioni contenute nel decreto recepiscono pertanto le indicazioni degli ultimi Patti della salute con l'unica rilevante differenza, fra l'altro fortemente criticata dalla Conferenza delle Regioni, del passaggio dalla programmazione triennale, di ampio respiro, alla determinazione annuale, forse più aderente al quadro macroeconomico in costante mutamento ma carente di progettualità.
Le maggiori novità sono introdotte dall'articolo 27, che vincola la determinazione dei costi e dei fabbisogni standard regionali all'individuazione delle regioni di riferimento (regioni benchmark nel testo originario dello schema di decreto trasmesso alle Camere).
Occorre sottolineare che la norma delega in materia di federalismo sanitario contenuta nella L. 42/2009 (art. 21, co. 1, lett. e)) prevede che siano definite regole, tempi e modalità della fase transitoria in modo da garantire il superamento del criterio della spesa storica in un periodo di cinque anni.
Processo di convergenza
A decorrere dal 2013, in fase di prima applicazione, il fabbisogno standard delle regioni a statuto ordinario è determinato, in una prima fase transitoria, applicando a ogni singola regione i valori di costo rilevati nelle regioni prese a riferimento. Le Regioni hanno cinque anni di tempo per completare il processo di convergenza in ambito sanitario, ovvero il passaggio dalla spesa storica al fabbisogno standard calcolato secondo i valori standard di costo e fabbisogno. Nell'arco dei cinque anni, le Regioni devono convergere verso le percentuali di costo e fabbisogno indicate nella programmazione nazionale (5% per l'assistenza collettiva, 51% per la distrettuale/territoriale e 44% per l'ospedaliera) poiché i tre macrolivelli, proporzionalmente alle percentuali assegnate, costituiscono indicatori della programmazione nazionale per l'attuazione del federalismo fiscale sanitario e il loro rispetto da parte delle regioni è oggetto delle valutazioni dei Tavoli di verifica degli adempimenti.
E' da notare che alle regioni veniva finora assegnata una quota globale e indistinta di finanziamento: i valori dei livelli e sotto-livelli non costituivano un vincolo settoriale di spesa, fatta eccezione per l'assistenza farmaceutica per la quale vige un tetto (parametrato al fabbisogno complessivo) fissato per legge. Nella successiva ripartizione dei fondi tra le ASL del proprio territorio le regioni, infatti, non erano vincolate ad assegnare le stesse percentuali del budget nazionale. Alcuni osservatori hanno al proposito rilevato che tale innovazione può costituire l'elemento di novità che "vincolando al rispetto delle quote per macrolivelli, potrebbe favorire recuperi di efficacia ed efficienza soprattutto in quelle regioni che perdurano in un'organizzazione dei servizi sanitari fondati su una costosa assistenza ospedaliera".
Criterio di riparto
In via preliminare, il decreto specifica che le risorse disponibili per il finanziamento della sanità devono essere ripartite fra i tre macrolivelli determinati dal D.P.C.M. 29 novembre 2001 di definizione dei LEA, in base ai livelli percentuali previsti dall'Intesa del 3 dicembre 2009:assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, ovvero prevenzione (5%); assistenza distrettuale (leggi territoriale) (51%);assistenza ospedaliera (44%). Per ciascuno dei tre macrolivelli (assistenza collettiva, assistenza distrettuale e assistenza ospedaliera), il costo standard è pari alla media della spesa pro-capite rapportata alla popolazione pesata registrata (a livello aggregato) nelle tre regioni di riferimento. Le pesature sono effettuate con i pesi per fasce di età (rapporti di fabbisogno sanitario fra individui di età diverse) utilizzati per il riparto del Fondo sanitario nazionale 2011.
In proposito si ricorda che la legge di stabilità 2015 (L. 190/2014) ha modificato, a partire dal 2015, i criteri per le pesature ai fini della determinazione del fabbisogno sanitario, sempre che venga raggiunta la prevista Intesa entro il 30 aprile 2015. Le pesature, ai fini della determinazione del fabbisogno sanitario, infatti, potranno essere effettuate oltre che con pesi calcolati in relazione alle classi di età della popolazione regionale residente, anche in base a pesature riferite a: popolazione residente, frequenza dei consumi sanitari per età e per sesso, tassi di mortalità della popolazione, indicatori epidemiologici territoriali ed indicatori relativi a particolari situazioni territoriali ritenuti utili al fine di definire i bisogni sanitari delle regioni. Inoltre, nella ripartizione del costo e del fabbisogno sanitario standard per regione, si dovrà tenere conto del percorso di miglioramento per il raggiungimento degli standard di qualità a livello regionale, la cui misurazione potrà essere effettuata in base al sistema di valutazione della qualità delle cure e dell'uniformità dell'assistenza in tutte le regioni previsto a legislazione vigente (art. 30 del D.Lgs. 68/2011).
Nel 2011, come nel precedente quadriennio 2007-2010, le Intese hanno confermato i criteri e le percentuali di accesso al fabbisogno stabilite dal riparto 2006, con le correzioni necessarie per tener conto delle modifiche intervenute nella distribuzione della popolazione sul territorio nazionale, nonché di quelle relative ai tetti per la farmaceutica. Rispetto ai criteri di riparto, l'Intesa di riparto per il 2011 stabilisce che il finanziamento indistinto è ripartito tra regioni e PA sulla base della frequenza dei consumi sanitari della popolazione residente, distintamente per LEA e per fasce di età della popolazione stimata al 1° gennaio dell'anno precedente. Una volta definito il livello di risorse destinate a finanziare i LEA, esso viene ripartito tra le Regioni secondo il principio della quota capitaria semplice o ponderata, in base a criteri concordati in sede di Conferenza Stato-Regioni.
La procedura di ripartizione delle risorse, basata su una metodologia ormai consolidata, si articola nelle seguenti fasi:
- il budget di spesa è suddiviso tra i tre Livelli essenziali di assistenza, secondo quote programmatiche prestabilite. Nel tempo si è cercato di ridurre la quota destinata all'assistenza ospedaliera e di incrementare quelle destinate alla territoriale e alla prevenzione, assegnando a questi due LEA maggiori risorse rispetto alla spesa storica. Le quote, riconfermate dal D.Lgs. 68/2011, sono le seguenti: Prevenzione: 5%; Assistenza ospedaliera: 44%; Assistenza distrettuale/territoriale: 51%. A sua volta l'assistenza distrettuale/territoriale è articolata in 4 sotto-livelli: Medicina di base: 7%; Farmaceutica territoriale: tetto parametrato al fabbisogno complessivo imposto per legge; Specialistica: 13,3%; Altra territoriale: 17,08%.
- per ogni livello e sottolivello di assistenza, la popolazione regionale viene ponderata attraverso pesi rappresentativi dei consumi sanitari per fasce di età. I pesi rappresentano il rapporto tra la spesa media per abitante della classe di età specifica e il valore pro-capite di tutte le classi di età, assunto come valore unitario. La ponderazione riguarda attualmente l'assistenza ospedaliera (al 50%) e la specialistica distrettuale (interamente), mentre per le altre funzioni si utilizza la quota capitaria semplice o assoluta (peso=1). In sintesi, nel riparto 2011 si è utilizzata la popolazione pesata per ripartire il 35% del finanziamento, la popolazione assoluta per il 52% del finanziamento e tetti di spesa per il 13% del finanziamento (assistenza farmaceutica).
Tabella dei pesi
|
Livello di assistenza |
0-1 |
1-4 anni |
5-14 anni |
15-24 anni |
25-44 anni |
45-64 anni |
65-74 anni |
≤75 anni |
|
Specialistica |
0,389 |
0,221 |
0,279 |
0,390 |
0,650 |
1,560 |
2,177 |
2,074 |
|
Ospedaliera |
3,122 |
0,366 |
0,226 |
0,363 |
0,528 |
0,930 |
2,079 |
2,906 |
Fonte: Intesa su nuova proposta del Ministro della salute di deliberazione CIPE concernente il riparto tra le regioni delle disponibilità finanziarie per il SSN per l'anno 2011 Rep. Atti n. 165/CSR del 27 luglio 2011
- la popolazione ponderata viene quindi riproporzionata alla popolazione reale;
- per ogni livello e sotto-livello, viene calcolato il valore pro-capite nazionale di finanziamento, dividendo il valore programmatico per la popolazione nazionale residente;
- il valore pro-capite nazionale è moltiplicato per la popolazione ponderata di ogni Regione, ottenendo il finanziamento regionale per livello e sotto-livello;
- il fabbisogno totale di finanziamento per ogni Regione è pari alla somma dei livelli e sotto-livelli ottenuti;
- il fabbisogno regionale è infine corretto per la mobilità sanitaria degli assistiti, verificata a consuntivo.
Regioni di riferimento
La vera novità del decreto legislativo 68/2011 risiede nel processo di individuazione delle regioni di riferimento per la determinazione della quota di fabbisogno sanitario da assegnare a ogni regione.
A tal fine, il Ministro della salute, di concerto con il MEF, sentito il Ministro per i rapporti con le regioni (ora Ministro per la Coesione territoriale), individua cinque regioni da sottoporre per la scelta definitiva alla Conferenza Stato-Regioni. Fra le cinque Regioni, la Conferenza ne seleziona tre, tra cui obbligatoriamente la prima delle cinque, che divengono le regioni di riferimento per il calcolo dei costi standard.
Le regioni di riferimento non devono essere sottoposte a piani di rientro e devono aver garantito l'erogazione dei LEA in condizione di equilibrio economico, nel rispetto degli adempimenti necessari per l'accesso al maggior finanziamento delle risorse destinate al SSN, come verificato dal Tavolo di verifica degli adempimenti regionali. La stessa norma specifica che sono in equilibrio economico le Regioni che garantiscono l'erogazione dei LEA in condizione di efficienza e di appropriatezza con le risorse ordinarie stabilite dalla legislazione vigente, comprese le entrate proprie regionali effettive incardinate nella programmazione della spesa statale per la sanità. Nell'individuazione delle Regioni si dovrà tenere conto dell'esigenza di garantire una rappresentatività in termini di appartenenza geografica al nord, al centro e al sud e di dimensione, con almeno una Regione di piccola dimensione geografica. I risultati per la valutazione dell'equilibrio economico delle regioni sono riferiti all'esercizio 2011. Qualora nella selezione delle cinque migliori regioni si trovi un numero di regioni inferiori a cinque, le regioni di riferimento sono individuate anche tenendo conto del miglior risultato economico registrato nel 2011, depurando i costi della quota eccedente rispetto a quella che sarebbe stata necessaria a garantire l'equilibrio ed escludendo comunque le regioni sottoposte a piani di rientro.
Il riferimento alle risorse ordinarie comporta che, ai fini della valutazione dell'equilibrio economico-finanziario, siano considerate esclusivamente le entrate previste in sede di riparto annuale del FSN. Non sono quindi considerate, ad esempio, le maggiori entrate derivanti dall'attivazione della leva fiscale o altre entrate da bilancio disponibili per la copertura della spesa sanitaria, ma solo le entrate proprie delle aziende sanitarie. Queste ultime sono rappresentate dai ricavi derivanti dalla vendita di prestazioni sanitarie e non sanitarie a soggetti pubblici e privati, della Regione e al di fuori della Regione di appartenenza, e da altri ricavi, quali interessi attivi e altri proventi finanziari, rimborsi, etc. In tale voce sono ricompresi i ticket introitati direttamente e le compartecipazioni per l'attività libero professionale svolta all'interno delle aziende sanitarie. E' da notare che, in sede di riparto, tali entrate sono computate a livello convenzionale, in misura dunque inferiore a quella effettivamente registrata a consuntivo.
I criteri di appropriatezza, efficienza e qualità dei servizi erogati devono essere definiti con decreto del Presidente del Consiglio dei ministri, previa intesa della Conferenza Stato-Regioni, sentita la Struttura tecnica di supporto della Conferenza, sulla base degli indicatori di cui agli allegati 1, 2 e 3 dell'Intesa del 3 dicembre 2009.
Il Consiglio dei ministri dell'11 dicembre 2012, ha approvato lo schema di D.P.C.M. per la definizione dei criteri di qualità dei servizi erogati, di appropriatezza ed efficienza, poi passato all'esame della Conferenza unificata. Lo schema prevede che le regioni eligibili debbano certificare equilibrio sanitario in bilancio, non essere sottoposte a piani di rientro, aver erogato i LEA riportando un punteggio pari o superiore al punteggio mediano e essere risultate adempienti alle valutazioni operate dai Tavoli di verifica degli adempimenti regionali di cui all'articolo 12 dell'Intesa Stato-regioni in materia sanitaria del 2005.
Se risultano meno di 5 Regioni in equilibrio economico-finanziario, possono essere considerate anche le Regioni col disavanzo più basso.
La seconda fase di valutazione, per la formazione della graduatoria, si basa sulle modalità applicative dei LEA e sull'incidenza percentuale tra avanzo/disavanzo e finanziamento. Infine è valutata la qualità dei servizi erogati sulla base di 15 indicatori fra i quali lo scostamento dallo standard previsto per l'incidenza della spesa per assistenza collettiva sul totale della spesa, così come per l'assistenza distrettuale e per quella ospedaliera, le percentuali specifiche di dimessi dai reparti chirurgici e i costi per i ricoveri di 1 giorno (day hospital, day surgery), fino alla spesa specialistica, diagnostica, di base e farmaceutica. Conti e risultati sono riferiti all'esercizio 2011.
La Commissione Salute della Conferenza nel documento presentato sottolinea le criticità presenti, peraltro già rilevate a suo tempo in sede di parere al D.Lgs. n. 68/2011. In particolare viene ritenuta incoerente l'esclusione, tra quelle eligibili, delle Regioni in piano di rientro per ragioni che esulano dall'equilibrio economico del settore sanitario; l'esclusione dal computo delle risorse investite dalle Regioni a copertura degli extra LEA; l'individuazione dell'anno di riferimento in luogo del triennio; l'incoerenza normativa in tema di ammortamenti sterilizzati rispetto ad D. Lgs. 118/2011. In conclusione, si rappresenta la difficoltà ad esprimere un parere su un provvedimento di così rilevante importanza per la futura definizione dei costi standard. Si ribadisce, inoltre, la necessità di riprendere il percorso interrotto dal Governo sull'effettiva e compiuta realizzazione di costi standard. Conseguentemente, la Conferenza nella seduta del 22 novembre 2012 ha espresso la mancata intesa sul provvedimento.
Costi standard
I costi standard sono computati a livello aggregato per ciascuno dei tre macrolivelli di assistenza: assistenza collettiva, assistenza distrettuale e assistenza ospedaliera. Il valore di costo standard è dato, per ciascuno dei tre macrolivelli di assistenza erogati in condizione di efficienza ed appropriatezza dalla media pro-capite pesata del costo registrato dalle regioni di riferimento. A tal fine il livello della spesa delle tre macroaree delle regioni di riferimento è calcolato:
- al lordo della mobilità passiva e al netto della mobilità attiva extraregionale; non tenendo conto delle maggiori entrate regionali e della quota di spesa che finanzia livelli di assistenza superiori ai livelli essenziali;
I livelli essenziali di assistenza LEA vengono erogati ai cittadini attraverso i servizi sanitari regionali finendo per essere definiti dalle politiche attuate dalle regioni di residenza. Alcuni dei servizi e delle prestazioni fornite dalle regioni concernono patologie e problemi di salute specifici, parzialmente esclusi dai LEA in quanto erogabili solo secondo specifiche indicazioni cliniche come le cure odontoiatriche e quelle riabilitative. Alcune regioni, poi, finanziano e forniscono prestazioni escluse dai Lea, quali le certificazioni richieste dalle istituzioni scolastiche ai fini della pratica sportiva non agonistica nell'ambito scolastico nonché varie prestazioni riabilitative.
- scorporando le quote di ammortamento che trovano ulteriore copertura rispetto al finanziamento ordinario del SSN, nei termini convenuti presso i Tavoli tecnici di verifica;
- applicando il livello della spesa, per ciascuna regione, alla relativa popolazione pesata.
Alcune analisi, fra le altre Giuseppe Pisauro e Vittorio Mapelli, tendono a sottolineare come il calcolo dei costi standard non serva per definire un livello standard della spesa ma sia solo un criterio di riparto del finanziamento totale programmato, risultando alla fine una costante moltiplicativa della popolazione pesata, per cui il riparto avverrebbe esclusivamente in base a quest'ultima. Altri autori, fra questi Petretto, propongono una tecnica alternativa per la determinazione del costo standard per macrolivello e per il riparto del fabbisogno nazionale. L'idea portante di questa tecnica, che propone un'interpretazione estensiva della lettera del D. Lgs. 68/2011, è di pervenire ad un costo standard per fascia di età e poi risalire al costo standard per macrolivello.
Fabbisogno sanitario regionale
L'individuazione del finanziamento della singola Regione (fabbisogno standard regionale) si ottiene applicando all'ammontare destinato al finanziamento nazionale del SSN - determinato con procedimento top-down - il rapporto tra il fabbisogno sanitario standard della Regione e la somma dei fabbisogni regionali standard risultanti dall'applicazione a tutte le Regioni dei valori di costo rilevati nelle regioni di riferimento.
Da ultimo, la legge di stabilità per il 2015 (L. 190/2014), al comma 601, dell'art. 1, ha modificato, a decorrere dal 2015, i pesi da considerare ai fini della determinazione del fabbisogno sanitario regionale, aggiungendo ulteriori disposizioni al comma 7, art. 27, del D.Lgs. n. 68/2011 che prescrive i criteri per l'individuazione delle regioni in equilibrio economico.
La misura intende dare attuazione all'art. 1, co. 2, del nuovo Patto per la salute 2014-2016.
A partire dal 2015, infatti, le pesature ai fini della determinazione del fabbisogno sanitario sono effettuate con pesi definiti con decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministero dell'economia e delle finanze, previa intesa con la Conferenza Stato-regioni e province autonome, non più esclusivamente in relazione alle classi di età della popolazione regionale residente (secondo la nuova metodologia applicata a partire dal 2013), bensì in base ai criteri ai previgenti criteri di cui all'art. 1, co. 34, della L. 662/1996, vale a dire popolazione residente, frequenza dei consumi sanitari per età e per sesso, tassi di mortalità della popolazione, indicatori relativi a particolari situazioni territoriali ritenuti utili al fine di definire i bisogni sanitari delle regioni ed indicatori epidemiologici territoriali.
Inoltre, nella ripartizione del costo e del fabbisogno sanitario standard per regione, si dovrà tenere conto del percorso di miglioramento per il raggiungimento degli standard di qualità a livello regionale, la cui misurazione potrà essere effettuata in base al sistema di valutazione della qualità delle cure e dell'uniformità dell'assistenza in tutte le regioni previsto a legislazione vigente dall'art. 30 del medesimo D.Lgs. 68/2011.
L'effettiva applicazione del nuovo sistema di ripartizione del costo e del fabbisogno sanitario standard regionale, come sopra definito, avverrà tuttavia solo nel caso in cui venga raggiunta l'Intesa prevista entro il 30 aprile 2015. In caso contrario, continueranno ad applicarsi i pesi per classi di età della popolazione residente.
Prezzi di riferimento
Poiché la razionalizzazione della spesa sanitaria non può prescindere dalla verifica dei costi e dalle modalità di erogazione dei servizi, la determinazione dei prezzi di riferimento è stata ritenuta un passaggio fondamentale per la realizzazione del disegno federalista tracciato dal decreto legislativo 68/2011.
A tal fine, l'articolo 17 del decreto legge 98/2010 ha incaricato l'AGENAS di stilare un elenco dei prezzi di riferimento dei dispositivi medici, dei farmaci per uso ospedaliero e dei servizi sanitari e non sanitari tra quelli di maggiore impatto sulla spesa sanitaria complessiva. A partire dal 1 luglio 2012, l'Osservatorio dei contratti pubblici, è stato preposto alla pubblicazione dell'elaborazione dei prezzi di riferimento. Per la determinazione dei prezzi, l'Osservatorio ha selezionato, su base regionale, attraverso la Banca Dati Nazionale dei Contratti Pubblici, le principali stazioni appaltanti operanti in ambito sanitario su tutto il territorio nazionale, selezionate tra quelle che presentavano la spesa più rilevante. Per rispettare i termini previsti, la rilevazione è stata effettuata su base campionaria. Le categorie di beni e servizi oggetto di rilevazione sono state: principi attivi; dispositivi medici; servizio di ristorazione; servizio di pulizia; servizio di lavanderia; materiali da guardaroba; prodotti di cancelleria. I prezzi acquisiti con l'indagine sono stati oggetto di operazioni di riclassificazione, correzione e conversione del dato per essere successivamente elaborati ai fini del rilascio dei prezzi di riferimento. In particolare, una volta completata la raccolta dei dati è stata effettuata un'analisi preliminare della variabilità delle distribuzioni volta ad individuare eventuali valori anomali.
Dato l'obiettivo più generale di contenimento della spesa, la verifica dei valori anomali ha riguardato in prevalenza i prezzi compresi tra i valori minimi e gli altri valori rappresentativi della distribuzione come la media e la mediana. Per quanto riguarda i dispositivi medici, durante l'analisi statistica è stata riscontrata un'elevata variabilità di prezzo in relazione ad alcuni dispositivi medici, imputabile a fattori qualitativi nonché ad ulteriori specifiche tecniche inerenti ai dispositivi medesimi.
Le misure in materia sono state integrate e precisate dal successivo decreto legge 95/2012, che ha applicato l'immediata riduzione del 5 per cento degli importi e delle prestazioni dei contratti in essere di appalto di servizi e di fornitura di beni e servizi stipulati da aziende ed enti del SSN. La legge di stabilità 2013 (legge 228/2012) ha inasprito la misura della riduzione portandola al 10 per cento ma ha contestualmente introdotto la possibilità, per le regioni e le province autonome, di adottare misure alternative alla riduzione del 10 per cento degli appalti, purché venga assicurato l'equilibrio del bilancio sanitario regionale. Inoltre, gli stessi enti del SSN, o per loro le regioni e le province autonome, sono tenuti ad avvalersi degli strumenti di acquisto e negoziazione telematici messi a disposizione dalla CONSIP o, eventualmente, dalle Centrali di committenza regionali di riferimento. Il rispetto di tale procedura costituisce adempimento ai fini dell'accesso al finanziamento integrativo al SSN.
I contratti stipulati in violazione di tale procedura sono dichiarati nulli e tale violazione costituisce illecito disciplinare e determina responsabilità amministrativa. In attesa della completa standardizzazione dei prezzi, le Aziende sanitarie sono inoltre tenute a rinegoziare i contratti per gli acquisti di beni e servizi qualora i prezzi unitari di fornitura presentino differenze superiori al 20 per cento rispetto al prezzo di riferimento. In caso di mancato accordo con i fornitori, le Aziende sanitarie hanno il diritto di recedere dal contratto senza alcun onere a loro carico e di stipulare nuovi contratti accedendo a convenzioni quadro anche di altre regioni, o tramite affidamento diretto a condizioni più convenienti, in ampliamento di contratto stipulato da altre Aziende sanitarie a seguito di gare di appalto o forniture. Per i dispositivi medici, a decorrere dal 1° gennaio 2013 è stata affidata all'Agenas la ricognizione dei dispositivi su cui basare la elaborazione dei prezzi , sulla scorta di criteri fissati con decreto del Ministro della salute, di concerto con il MEF, relativamente a parametri di qualità, di standard tecnologico, di sicurezza e di efficacia.
Ai sensi dell'articolo 15, comma 25-ter, del decreto legge 95/2012 (L. 135/2012), in relazione alla determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario prevista dal decreto legislativo 68/2011, il Governo ha dovuto provvedere, entro il 31 ottobre 2012, all'acquisizione e alla pubblicazione dei dati relativi ai prezzi di riferimento e a ridefinire, entro il 2012, i tempi per l'attuazione del decreto legislativo nella parte relativa ai costi e fabbisogni standard nel settore sanitario.
In proposito si segnala che, per quanto riguarda i prezzi di riferimento, la prima rilevazione è stata messa a punto nel maggio 2012 e pubblicata sul sito dell'Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici di lavori servizi e forniture (Avcp) – ora Autorità nazionale anticorruzione ANAC. Nel corso del 2014, è stata avviata una nuova rilevazione dei dati sugli acquisti di beni e servizi in ambito sanitario che è stata preceduta da una Consultazione dei soggetti interessati nell'ottobre 2013. Nella rilevazione sono state coinvolte le amministrazioni pubbliche operanti nel settore sanitario nonché le centrali regionali di acquisito con competenza in sanità censite all'interno della Banca Dati Nazionale dei Contratti Pubblici (BDNCP). La richiesta di dati è stata rivolta a 283 amministrazioni rispetto alle 66 della rilevazione del 2012, passando così da una rilevazione di tipo campionario ad una rilevazione censuaria. La rilevazione si è svolta nei mesi di aprile-maggio 2014 ed ha riguardato gli acquisti dei seguenti beni e servizi: • dispositivi medici; • principi attivi; • servizio di pulizia; • servizio di lavanderia/lavanolo;• servizio di ristorazione.
Per tutte le categorie di beni e servizi oggetto di indagine il prezzo di riferimento è stato stabilito tenendo conto, come previsto dal Legislatore, delle caratteristiche di significatività statistica e di eterogeneità riscontrate dall'Osservatorio.
La seconda rilevazione dei prezzi di riferimento ha avuto anche la finalità di riorganizzare la domanda, ovvero di selezionare, preventivamente all'indizione delle gare di appalto, i beni più aderenti alle richieste pervenute dalle aziende e dagli enti del SSN. La capacità di riorganizzare la domanda è infatti ritenuta centrale in sanità: settore in cui i beni da acquistare sono rappresentati da categorie merceologiche di difficile individuazione quali i dispositivi medici e i principi attivi farmacologici.Qui un approfondimento della questione dei prezzi di riferimento per l'acquisto di beni e servizi in sanità.
Documenti e risorse web
Commissione parlamentare per l'attuazione del federalismo fiscale
Commissione parlamentare per l'attuazione del federalismo fiscale, Audizione del Commissario straordinario per la razionalizzazione della spesa per acquisti di beni e servizi, Enrico Bondi, sulle misure di contenimento della spesa degli enti territoriali, in relazione al procedimento di determinazione dei costi e fabbisogni standard, seduta del 31 luglio 2012
Commissione parlamentare per l'atttuazione del federalismo fiscale, Audizione del Ministro della salute, Renato Balduzzi, sullo stato di attuazione dei procedimenti di determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni e dei costi e fabbisogni standard nel settore sanitario, seduta del 17 luglio 2012
Commissione parlamentare per l'atttuazione del federalismo fiscale, Audizione di rappresentanti della Corte dei conti, nell'ambito dell'esame dello schema di decreto legislativo recante disposizioni in materia di autonomia di entrata delle regioni a statuto ordinario e delle province, nonché di determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario, seduta del 24 febbraio 2011
Commissione parlamentare per l'atttuazione del federalismo fiscale, Audizione di rappresentanti della SVIMEZ, del CEIS, del CERM e dell´ISSiRFA-CNR, nell'ambito dell´esame dello schema di decreto legislativo recante disposizioni in materia di autonomia di entrata delle regioni a statuto ordinario e delle province, nonché di determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario, seduta del 23 febbraio 2011
Commissione parlamentare per l'atttuazione del federalismo fiscale, Audizione del Comitato di rappresentanti delle autonomie territoriali di cui all´articolo 3, comma 4, della legge n. 42 del 2009, nell´ambito dell´esame dello schema di decreto legislativo recante disposizioni in materia di autonomia di entrata delle regioni a statuto ordinario e delle province, nonché di determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario, seduta del 17 febbraio 2011
Commissione parlamentare per l'atttuazione del federalismo fiscale, Audizione informale di esperti del settore, nell'ambito dell'esame dello schema di decreto legislativo recante disposizioni in materia di autonomia di entrata delle regioni a statuto ordinario e delle province, nonché di determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario, seduta del 22 luglio 2011
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