La legge statale determina annualmente il fabbisogno sanitario nazionale standard, cioè il livello complessivo delle risorse del Servizio sanitario nazionale (SSN) al cui finanziamento concorre lo Stato. il fabbisogno sanitario nazionale standard è determinato, tramite intesa, in coerenza con il quadro macroeconomico complessivo e nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dall'Italia in sede comunitaria, coerentemente con il fabbisogno derivante dalla determinazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) erogati in condizioni di efficienza ed appropriatezza. In sede di determinazione, sono distinte la quota destinata complessivamente alle regioni a statuto ordinario, comprensiva delle risorse per la realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale, e le quote destinate ad enti diversi dalle regioni.

Il finanziamento del SSN è stato disegnato dal D.Lgs. 56/2000 che ha previsto un sistema di finanziamento del SSN basato sulla capacità fiscale regionale, anche se corretto da adeguate misure perequative, stabilendo che al finanziamento del SSN concorrano l'IRAP, l'addizionale regionale all'IRPEF e la compartecipazione all'IVA.

Il fabbisogno sanitario nazionale standard  è pertanto finanziato dalle seguenti fonti:

• entrate proprie degli enti del SSN (ticket e ricavi derivanti dall'attività intramoenia dei propri dipendenti);
• fiscalità generale delle regioni: IRAP (nella componente di gettito destinata alla sanità) e addizionale regionale all'IRPEF. La fiscalità generale, nelle sue componenti distinte IRAP ed addizionale IRPEF, transita nei conti di Tesoreria. Poiché i valori di gettito dell'IRAP e dell'addizionale regionale all'IRPEF considerati per l'anno di riferimento costituiscono valori stimati, qualora i gettiti effettivi risultino inferiori, il differenziale è assicurato dal fondo di garanzia di cui all'articolo 13 del D.lgs. 56/2000.Le risorse relative alle due imposte sono erogate alle regioni ogni mese integralmente (decreto legge 112/2008, articolo 77-quater); 

• compartecipazione delle Regioni a Statuto speciale e delle Province autonome di Trento e di Bolzano: tali enti compartecipano al finanziamento sanitario fino a concorrenza del fabbisogno non soddisfatto dalle fonti di cui ai precedenti punti, tranne la Regione siciliana, per la quale l'aliquota di compartecipazione è fissata dal 2009 nella misura del 49,11 per cento del suo fabbisogno sanitario (legge n. 296/2006 art. 1, comma 830);

• bilancio dello Stato: finanzia il fabbisogno sanitario non coperto dalle altre fonti di finanziamento essenzialmente attraverso la compartecipazione all'imposta sul valore aggiunto - IVA (destinata alle Regioni a statuto ordinario), e attraverso il Fondo sanitario nazionale (una quota è destinata alla Regione siciliana, mentre il resto finanzia anche le spese sanitarie vincolate a determinati obiettivi).

I capitoli interessati del Bilancio dello Stato sono:

1. capitolo 2700 Fondo sanitario nazionale, iscritto nel programma 3.6 Concorso dello Stato al finanziamento della spesa sanitaria dello stato di previsione del MEF, di cui una quota è destinata alla Regione siciliana, mentre il resto finanzia le spese sanitarie vincolate a determinati obiettivi;
2. capitolo 2701 Finanziamento del Fondo sanitario nazionale in relazione alle minori entrate dell'Irap iscritto nel programma 3.6 Concorso dello Stato al finanziamento della spesa sanitaria dello stato di previsione del MEF, determinato annualmente nella Tabella C della legge di stabilità, provvede a compensare l'eventuale mancato gettito fiscale dell'IRAP (nella parte dedicata alla sanità), configurandosi come un meccanismo di salvaguardia in grado di non condizionare il livello del finanziamento sanitario all'andamento del ciclo economico e, in ultima analisi, all'andamento delle entrate fiscali;
3. capitolo 2862 Somme da erogare alle regioni a statuto ordinario a titolo di compartecipazione all'IVA (per le Regioni a statuto ordinario).

La composizione del finanziamento del SSN nei termini suddetti è evidenziata nei cosiddetti "riparti" (assegnazione del fabbisogno alle singole Regioni ed individuazione delle fonti di finanziamento) proposti dal Ministero della Salute sui quali si raggiunge un'intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni e che sono poi recepiti con propria delibera dal Comitato interministeriale per la programmazione economica - CIPE.

L'imposta regionale sulle attività produttive – IRAP è un'imposta a carattere reale, istituita e disciplinata dal D.Lgs. 446/1997; la quasi totalità del gettito ottenuto è attribuito alle Regioni con l'obiettivo di concorrere al finanziamento del Servizio sanitario nazionale.

Il presupposto d'imposta è l'esercizio abituale di una attività autonomamente organizzata, diretta alla produzione o allo scambio di beni ovvero alla prestazione di servizi. Anche l'attività così esercitata dalle società e dagli enti, compresi gli organi e le amministrazioni dello Stato, costituisce presupposto di imposta. Soggetti passivi sono infatti le persone fisiche, le società e gli enti (privati e pubblici) che esercitano la suddetta attività. La base imponibile è il valore della produzione netta realizzato nel territorio di ciascuna regione, che viene determinato secondo regole differenziate per tipi di attività e soggetti passivi.

L'aliquota ordinaria (inizialmente fissata al 4,25 per cento) ammonta al 3,9 per cento. Sono previste le seguenti speciali misure di aliquota:

• ai soggetti che esercitano attività di imprese concessionarie diverse da quelle di costruzione e gestione di autostrade e trafori, si applica l'aliquota del 4,20 per cento;
• a banche, enti e società finanziari si applica l'aliquota del 4,65 per cento;
• alle imprese di assicurazioni si applica l'aliquota del 5,90 per cento;
• ai soggetti che operano nel settore agricolo e per le cooperative della piccola pesca e loro consorzi si applica un'aliquota stabilita nella misura dell'1,9%.

Nei confronti delle pubbliche amministrazioni, relativamente al valore prodotto nell'esercizio di attività non commerciali, si applica l'aliquota dell'8,5 per cento. Il tributo è dichiarato e riscosso con le stesse modalità dell'Irpef e affluisce direttamente alle regioni.

Le recenti modifiche alla disciplina delle addizionali IRPEF si inquadrano nell'alveo degli interventi attuativi della legge sul federalismo fiscale (legge n. 42/2009).

Ulteriori e successivi interventi hanno inciso sulla misura dell'addizionale regionale e sulla possibilità delle regioni di manovrare l'aliquota di spettanza. Dal 2012 è stato infatti ripristinato il potere di regioni e comuni di deliberare aumenti delle aliquote delle addizionali IRPEF. 

Il decreto legislativo in materia di federalismo regionale e fabbisogni standard nel settore sanitario (D.Lgs. n. 68 del 2011, come modificato dal citato D. L. 138 del 2011) ha recato importanti novità in tema di addizionale regionale all'IRPEF e, in particolare:

• è stato previsto che, dal 2012, sia rideterminata l'addizionale regionale all'Irpef, la cui misura di base è dell'1,23 per cento (per effetto dell'innalzamento operato dall'articolo 28 del D.L. 201 del 2011, dal precedente valore dello 0,9 per cento);
• all'aliquota così rideterminata si aggiungono le eventuali maggiorazioni dell'addizionale, che ciascuna regione può effettuare nel limite dello 0,5% per il 2012 e il 2013, dell'1,1% per il 2014 e del 2,1% dal 2015;
• le regioni sottoposte al piano di stabilizzazione finanziaria possono anticipare al 2013 l'aumento dell'addizionale IRPEF di 1,1 punto percentuale stabilito dal D.Lgs. 68/2011 relativamente all'anno 2014 (D.L. 95 del 2012);
• è stata posticipata dal 2013 al 2014 la decorrenza di alcune disposizioni che disciplinano i poteri delle Regioni di manovrare l'addizionale regionale IRPEF (articolo 1, comma 555 della legge di stabilità 2013, legge n. 228 del 2012). In particolare, tra le norme di cui è posticipata la decorrenza vi è l'autorizzazione a innalzare la misura delle detrazioni per carichi di famiglia - a carico dell'addizionale regionale - e la possibilità di introdurre detrazioni fiscali in luogo dell'erogazione di sussidi, voucher, buoni servizio e altre misure di sostegno sociale previste dalla legislazione regionale.

La legge di stabilità 2014 (articolo 1, comma 509) ha differito al 2015 le norme in materia di manovrabilità dell'addizionale Irpef da parte delle regioni (previste dall'articolo 6 del D.Lgs. 6 maggio 2011, n. 68). In particolare, tra le norme di cui è posticipata la decorrenza vi è l'autorizzazione a innalzare la misura delle detrazioni per carichi di famiglia - a carico dell'addizionale regionale - e la possibilità di introdurre detrazioni fiscali in luogo dell'erogazione di sussidi, voucher, buoni servizio e altre misure di sostegno sociale previste dalla legislazione regionale.

Si segnala tuttavia che dal 2016 (comma 26 della legge di stabilità 2016, successivamente novellato dal comma 42 della legge di bilancio 2017 e infine dal comma 37 della legge di bilancio 2018) la legge ha sospeso l'efficacia delle leggi regionali e delle deliberazioni comunali per la parte in cui aumentano i tributi e le addizionali attribuite ai medesimi enti.  Sono escluse dalla sospensione le regioni in situazione di disavanzo sanitario, nelle quali viene applicata la maggiorazione dell'aliquota dell'IRAP, nella misura di 0,15 punti percentuali, e dell'addizionale regionale all'IRPEF. 

Le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano provvedono al finanziamento del Servizio sanitario nazionale con risorse provenienti interamente dal proprio bilancio. Fa eccezione la Regione siciliana, sola regione tra le autonomie speciali, a non finanziarie completamente i servizi di assistenza sanitaria sul proprio territorio. Ai sensi della legge 296/2006, articolo 1 comma 830, infatti, la regione a decorrere dal 2009, partecipa alla spesa sanitaria nella misura del 49,11%. Per la restante parte essa riceve i finanziamenti dallo Stato al pari delle regioni a statuto ordinario. Per tale ragione, la Regione siciliana è esclusa dalla normativa concernente le regioni a statuto speciale.

Il sistema di finanziamento delle regioni a statuto speciale prevede che, attraverso le entrate fiscali che ricevono sotto forma di compartecipazioni ai tributi erariali (le cui quote sono stabilite negli statuti speciali e nelle norme di attuazione), esse provvedono al finanziamento integrale dell'esercizio delle funzioni attribuitegli dallo statuto speciale e dalle norme di attuazione. In particolare la regione Valle d'Aosta e le province autonome di Trento e Bolzano - ai sensi dell'articolo 34, comma 3 della legge 23 dicembre 1994, n. 724 -, la Regione Friuli Venezia Giulia - ai sensi dell'articoli 1, comma 144 della legge 662/1996 -, e la Regione Sardegna - ai sensi dell'articolo 1, comma 836 della legge 296/2006 -, provvedono al finanziamento del rispettivo fabbisogno senza alcun apporto a carico del Bilancio dello Stato.

Per la Regione siciliana, invece, ai sensi della legge 296/2006 articolo 1 comma 830, l'aliquota di partecipazione alla spesa sanitaria è fissata nella misura del 49,11. La norma, in particolare, dispone l'aumento progressivo della percentuale di spesa sanitaria posta a carico del bilancio della Regione siciliana: 44,85 per cento per l'anno 2007, 47,05 per cento per l'anno 2008 e 49,11 per cento per l'anno 2009). Essa perciò, per la parte restante, rientra nella ripartizione del Fondo sanitario nazionale.

Si ricorda inoltre che, stante il diverso modo di finanziamento dei Servizio sanitario nazionale sul proprio territorio e in ragione del principio di coordinamento della finanza pubblica, tutte le regioni e le province autonome sono tenute a contribuire agli obiettivi di finanza pubblica. Pertanto, a fronte di una riduzione del finanziamento erariale per il comparto delle regioni a statuto ordinario, è previsto che anche le autonomie speciali realizzino un risparmio.

La legge statale determina annualmente il fabbisogno sanitario nazionale standard, cioè il livello complessivo delle risorse del Servizio sanitario nazionale (SSN) al cui finanziamento concorre lo Stato. il fabbisogno sanitario nazionale standard è determinato, tramite intesa, in coerenza con il quadro macroeconomico complessivo e nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dall'Italia in sede comunitaria, coerentemente con il fabbisogno derivante dalla determinazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) erogati in condizioni di efficienza ed appropriatezza. In sede di determinazione, sono distinte la quota destinata complessivamente alle regioni a statuto ordinario, comprensiva delle risorse per la realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale, e le quote destinate ad enti diversi dalle regioni.

Il finanziamento del SSN è stato disegnato dal D.Lgs. 56/2000 che ha previsto un sistema di finanziamento del SSN basato sulla capacità fiscale regionale, anche se corretto da adeguate misure perequative, stabilendo che al finanziamento del SSN concorrano l'IRAP, l'addizionale regionale all'IRPEF e la compartecipazione all'IVA.

Il fabbisogno sanitario nazionale standard  è pertanto finanziato dalle seguenti fonti:

• entrate proprie degli enti del SSN (ticket e ricavi derivanti dall'attività intramoenia dei propri dipendenti);
• fiscalità generale delle regioni: IRAP (nella componente di gettito destinata alla sanità) e addizionale regionale all'IRPEF. La fiscalità generale, nelle sue componenti distinte IRAP ed addizionale IRPEF, transita nei conti di Tesoreria. Poiché i valori di gettito dell'IRAP e dell'addizionale regionale all'IRPEF considerati per l'anno di riferimento costituiscono valori stimati, qualora i gettiti effettivi risultino inferiori, il differenziale è assicurato dal fondo di garanzia di cui all'articolo 13 del D.lgs. 56/2000.Le risorse relative alle due imposte sono erogate alle regioni ogni mese integralmente (decreto legge 112/2008, articolo 77-quater); 

• compartecipazione delle Regioni a Statuto speciale e delle Province autonome di Trento e di Bolzano: tali enti compartecipano al finanziamento sanitario fino a concorrenza del fabbisogno non soddisfatto dalle fonti di cui ai precedenti punti, tranne la Regione siciliana, per la quale l'aliquota di compartecipazione è fissata dal 2009 nella misura del 49,11 per cento del suo fabbisogno sanitario (legge n. 296/2006 art. 1, comma 830);

• bilancio dello Stato: finanzia il fabbisogno sanitario non coperto dalle altre fonti di finanziamento essenzialmente attraverso la compartecipazione all'imposta sul valore aggiunto - IVA (destinata alle Regioni a statuto ordinario), e attraverso il Fondo sanitario nazionale (una quota è destinata alla Regione siciliana, mentre il resto finanzia anche le spese sanitarie vincolate a determinati obiettivi).

I capitoli interessati del Bilancio dello Stato sono:

1. capitolo 2700 Fondo sanitario nazionale, iscritto nel programma 3.6 Concorso dello Stato al finanziamento della spesa sanitaria dello stato di previsione del MEF, di cui una quota è destinata alla Regione siciliana, mentre il resto finanzia le spese sanitarie vincolate a determinati obiettivi;
2. capitolo 2701 Finanziamento del Fondo sanitario nazionale in relazione alle minori entrate dell'Irap iscritto nel programma 3.6 Concorso dello Stato al finanziamento della spesa sanitaria dello stato di previsione del MEF, determinato annualmente nella Tabella C della legge di stabilità, provvede a compensare l'eventuale mancato gettito fiscale dell'IRAP (nella parte dedicata alla sanità), configurandosi come un meccanismo di salvaguardia in grado di non condizionare il livello del finanziamento sanitario all'andamento del ciclo economico e, in ultima analisi, all'andamento delle entrate fiscali;
3. capitolo 2862 Somme da erogare alle regioni a statuto ordinario a titolo di compartecipazione all'IVA (per le Regioni a statuto ordinario).

La composizione del finanziamento del SSN nei termini suddetti è evidenziata nei cosiddetti "riparti" (assegnazione del fabbisogno alle singole Regioni ed individuazione delle fonti di finanziamento) proposti dal Ministero della Salute sui quali si raggiunge un'intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni e che sono poi recepiti con propria delibera dal Comitato interministeriale per la programmazione economica - CIPE.

L'imposta regionale sulle attività produttive – IRAP è un'imposta a carattere reale, istituita e disciplinata dal D.Lgs. 446/1997; la quasi totalità del gettito ottenuto è attribuito alle Regioni con l'obiettivo di concorrere al finanziamento del Servizio sanitario nazionale.

Il presupposto d'imposta è l'esercizio abituale di una attività autonomamente organizzata, diretta alla produzione o allo scambio di beni ovvero alla prestazione di servizi. Anche l'attività così esercitata dalle società e dagli enti, compresi gli organi e le amministrazioni dello Stato, costituisce presupposto di imposta. Soggetti passivi sono infatti le persone fisiche, le società e gli enti (privati e pubblici) che esercitano la suddetta attività. La base imponibile è il valore della produzione netta realizzato nel territorio di ciascuna regione, che viene determinato secondo regole differenziate per tipi di attività e soggetti passivi.

L'aliquota ordinaria (inizialmente fissata al 4,25 per cento) ammonta al 3,9 per cento. Sono previste le seguenti speciali misure di aliquota:

• ai soggetti che esercitano attività di imprese concessionarie diverse da quelle di costruzione e gestione di autostrade e trafori, si applica l'aliquota del 4,20 per cento;
• a banche, enti e società finanziari si applica l'aliquota del 4,65 per cento;
• alle imprese di assicurazioni si applica l'aliquota del 5,90 per cento;
• ai soggetti che operano nel settore agricolo e per le cooperative della piccola pesca e loro consorzi si applica un'aliquota stabilita nella misura dell'1,9%.

Nei confronti delle pubbliche amministrazioni, relativamente al valore prodotto nell'esercizio di attività non commerciali, si applica l'aliquota dell'8,5 per cento. Il tributo è dichiarato e riscosso con le stesse modalità dell'Irpef e affluisce direttamente alle regioni.

Le recenti modifiche alla disciplina delle addizionali IRPEF si inquadrano nell'alveo degli interventi attuativi della legge sul federalismo fiscale (legge n. 42/2009).

Ulteriori e successivi interventi hanno inciso sulla misura dell'addizionale regionale e sulla possibilità delle regioni di manovrare l'aliquota di spettanza. Dal 2012 è stato infatti ripristinato il potere di regioni e comuni di deliberare aumenti delle aliquote delle addizionali IRPEF. 

Il decreto legislativo in materia di federalismo regionale e fabbisogni standard nel settore sanitario (D.Lgs. n. 68 del 2011, come modificato dal citato D. L. 138 del 2011) ha recato importanti novità in tema di addizionale regionale all'IRPEF e, in particolare:

• è stato previsto che, dal 2012, sia rideterminata l'addizionale regionale all'Irpef, la cui misura di base è dell'1,23 per cento (per effetto dell'innalzamento operato dall'articolo 28 del D.L. 201 del 2011, dal precedente valore dello 0,9 per cento);
• all'aliquota così rideterminata si aggiungono le eventuali maggiorazioni dell'addizionale, che ciascuna regione può effettuare nel limite dello 0,5% per il 2012 e il 2013, dell'1,1% per il 2014 e del 2,1% dal 2015;
• le regioni sottoposte al piano di stabilizzazione finanziaria possono anticipare al 2013 l'aumento dell'addizionale IRPEF di 1,1 punto percentuale stabilito dal D.Lgs. 68/2011 relativamente all'anno 2014 (D.L. 95 del 2012);
• è stata posticipata dal 2013 al 2014 la decorrenza di alcune disposizioni che disciplinano i poteri delle Regioni di manovrare l'addizionale regionale IRPEF (articolo 1, comma 555 della legge di stabilità 2013, legge n. 228 del 2012). In particolare, tra le norme di cui è posticipata la decorrenza vi è l'autorizzazione a innalzare la misura delle detrazioni per carichi di famiglia - a carico dell'addizionale regionale - e la possibilità di introdurre detrazioni fiscali in luogo dell'erogazione di sussidi, voucher, buoni servizio e altre misure di sostegno sociale previste dalla legislazione regionale.

La legge di stabilità 2014 (articolo 1, comma 509) ha differito al 2015 le norme in materia di manovrabilità dell'addizionale Irpef da parte delle regioni (previste dall'articolo 6 del D.Lgs. 6 maggio 2011, n. 68). In particolare, tra le norme di cui è posticipata la decorrenza vi è l'autorizzazione a innalzare la misura delle detrazioni per carichi di famiglia - a carico dell'addizionale regionale - e la possibilità di introdurre detrazioni fiscali in luogo dell'erogazione di sussidi, voucher, buoni servizio e altre misure di sostegno sociale previste dalla legislazione regionale.

Si segnala tuttavia che dal 2016 (comma 26 della legge di stabilità 2016, successivamente novellato dal comma 42 della legge di bilancio 2017 e infine dal comma 37 della legge di bilancio 2018) la legge ha sospeso l'efficacia delle leggi regionali e delle deliberazioni comunali per la parte in cui aumentano i tributi e le addizionali attribuite ai medesimi enti.  Sono escluse dalla sospensione le regioni in situazione di disavanzo sanitario, nelle quali viene applicata la maggiorazione dell'aliquota dell'IRAP, nella misura di 0,15 punti percentuali, e dell'addizionale regionale all'IRPEF. 

Le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano provvedono al finanziamento del Servizio sanitario nazionale con risorse provenienti interamente dal proprio bilancio. Fa eccezione la Regione siciliana, sola regione tra le autonomie speciali, a non finanziarie completamente i servizi di assistenza sanitaria sul proprio territorio. Ai sensi della legge 296/2006, articolo 1 comma 830, infatti, la regione a decorrere dal 2009, partecipa alla spesa sanitaria nella misura del 49,11%. Per la restante parte essa riceve i finanziamenti dallo Stato al pari delle regioni a statuto ordinario. Per tale ragione, la Regione siciliana è esclusa dalla normativa concernente le regioni a statuto speciale.

Il sistema di finanziamento delle regioni a statuto speciale prevede che, attraverso le entrate fiscali che ricevono sotto forma di compartecipazioni ai tributi erariali (le cui quote sono stabilite negli statuti speciali e nelle norme di attuazione), esse provvedono al finanziamento integrale dell'esercizio delle funzioni attribuitegli dallo statuto speciale e dalle norme di attuazione. In particolare la regione Valle d'Aosta e le province autonome di Trento e Bolzano - ai sensi dell'articolo 34, comma 3 della legge 23 dicembre 1994, n. 724 -, la Regione Friuli Venezia Giulia - ai sensi dell'articoli 1, comma 144 della legge 662/1996 -, e la Regione Sardegna - ai sensi dell'articolo 1, comma 836 della legge 296/2006 -, provvedono al finanziamento del rispettivo fabbisogno senza alcun apporto a carico del Bilancio dello Stato.

Per la Regione siciliana, invece, ai sensi della legge 296/2006 articolo 1 comma 830, l'aliquota di partecipazione alla spesa sanitaria è fissata nella misura del 49,11. La norma, in particolare, dispone l'aumento progressivo della percentuale di spesa sanitaria posta a carico del bilancio della Regione siciliana: 44,85 per cento per l'anno 2007, 47,05 per cento per l'anno 2008 e 49,11 per cento per l'anno 2009). Essa perciò, per la parte restante, rientra nella ripartizione del Fondo sanitario nazionale.

Si ricorda inoltre che, stante il diverso modo di finanziamento dei Servizio sanitario nazionale sul proprio territorio e in ragione del principio di coordinamento della finanza pubblica, tutte le regioni e le province autonome sono tenute a contribuire agli obiettivi di finanza pubblica. Pertanto, a fronte di una riduzione del finanziamento erariale per il comparto delle regioni a statuto ordinario, è previsto che anche le autonomie speciali realizzino un risparmio.